骨与关节化脓性感染 PPT课件.ppt

（1）起病急骤，寒战、高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。 （2）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛。 * （3）数天后局部水肿，压痛更加明显——已形成骨膜下脓肿。 （4）脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。 * 二、早期诊断——诊断依据： （1）急骤的高热与毒血症表现； （2）局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显； （3）疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动； （4）白细胞计数增高，中性粒＞90%；血培养可获致病菌； （5）局部分层穿刺：具有重要诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可确诊。 * （6）影像学表现——重要！ 　1）MRI：具有早期诊断价值。 　2）CT：可提前发现骨膜下脓肿。 　3）X线：起病后14天内无异常发现，因此对早期诊断无大帮助（对比，股骨头坏死是2个月无）。 　4）核素骨显像：发病后48小时即可有阳性结果。只能显示出病变的部位，不能定性诊断，因此只具有早期间接帮助诊断价值。 * 三、鉴别诊断 （了解） 1.蜂窝织炎和深部脓肿 　①全身症状：相对轻； 　②部位：不常见于干骺端； 　③体征：局部炎性表现明显。 　2.风湿病与化脓性关节炎。 　3.骨肉瘤和尤文肉瘤——可有肿瘤性发热。 　但起病不会急骤，早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块。 　必要时活检。 * 四、治疗 （1）药物——早期/联合/大剂量抗生素——特殊！。 致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌，选用的抗生素一种针对G+球菌，另一种为广谱。 【重要表格】 治疗结果 评估 下一步 ①在X线片改变出现前，全身及局部症状消失 最好的结果 抗生素连续使用3～6周，不需手术 ②出现X线片改变后，全身及局部症状消失 脓肿已被控制，有被吸收的可能 ③全身症状消退，但局部症状加剧 抗生素不能消灭脓肿 手术引流 ④全身和局部症状均不消退 对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿 * （2）手术 1）目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。 2）时机：宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时。 3）方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。 * （3）全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。 （4）局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定——止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。 　急性化脓性骨髓炎重要知识点 ——原创记忆口诀（汤以恒老师） 　　早期诊断选核磁， 　　明确病因需穿刺。 　　抗菌早多大剂量， 　　三天无效手术治。 * 第三节　慢性血源性骨髓炎 一、临床表现 （1）全身：不明显。 （2）局部： 骨失去原有形态，肢体增粗及变形。 皮肤菲薄色泽暗，有瘢痕；稍有破损即引起经久不愈溃疡。 长期不愈合的窦道口内肉芽组织突起，脓性分泌物，有时排出死骨。 （3）影像学： 早期：虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区。 骨膜掀起并有新生骨形成。 死骨：X线、CT片可显示。 * * 二、诊断 病史、临床表现，特别是有窦道排出过死骨。 X线可确诊。 CT在一般病例不需要，因骨质浓白难以显示死骨者可作。 * 三、治疗——清除病灶、消灭死腔、伤口的闭合。 1.手术指征：有死骨形成、有死腔及窦道流脓者。 2.手术禁忌证——重要！ 　　（1）慢性骨髓炎急性发作——抗生素治疗为主，积脓时切开引流。 　　（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者——不宜手术取出死骨。为什么？——过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损。近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对性禁忌证。 * 第四节　化脓性关节炎 一、病因 致病菌——最常见：金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌等。 细菌进入关节内的途径： ①血源性传播； ②直接蔓延：来自邻近关节附近的化脓性病灶； ③外伤性：开放性关节损伤； ④医源性：关节手术后、关节内注射皮质类固醇后。 * 二、临床表现及诊断 （1）多见于儿童，好发于髋、膝关节。有外伤史。 （2）起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。 （3）浅表关节——局部红、肿、热、痛明显，关节常处于半屈曲位；深部关节——因有厚实的肌肉，局部红、肿、热都不明显，关节往往处于屈曲、外旋、外展位。 （4）关节腔内积液：膝部最为明显，可见髌上囊明显隆起，浮髌试验可阳性。 深部脓肿穿破皮肤后成为瘘管，此时全身与局部的炎症表现都会迅速缓解，病变转入慢性阶段。 * （5）白细胞计数增高，多量中性多核白细胞。血沉增快。 （6）关节液镜检可见多量脓细胞，涂片做革兰染色，可见成堆阳性