血液净化在急性中毒中的应用进展PPT课件.ppt

3. 蛋白结合率高（亦可合并Vd很大）的毒物，如铬及其盐类 可采用HP和PE甚至全血置换方法迅速降低毒物浓度，再采用MARS序贯治疗，避免浓度反跳现象 序贯性血液净化方法 * 4.高蛋白结合率的药物严重中毒，由于蛋白结合的饱和导致大量游离的药物存在时 可先行 HD治疗后行HP治疗，再进行CRRT或者MARS的进一步毒物清除 （如严重丙戊酸中毒合并血液大量游离的丙戊酸 ） 序贯性血液净化方法 * 5. 生物毒剂 生物毒素一般分子量较大，且多与组织亲和性 高 ，造成的毒性反应有的不可逆 ，因此采用血液净化治疗效果并不肯定 Splendiani 等报道采用HP联合C VVH治疗2 例蘑菇中毒患者，经治疗后患者肝功能指标，包括肝酶及胆红素水平明显好转，最终患者存活，无任何并发症（Artificial Organs，2000，24(4)：305 -319） 序贯性血液净化方法 * 百草枯/毒蘑菇中毒应该HP ？？ 一般认为： 百草枯HD无效，而早期HP（2h内）可能有效 可疑含蝇蕈毒素毒蘑菇/吞服24小时 内/无HP禁忌 应行HP PE？？会不会更有效？？ * 急性中毒(如毒蘑菇）可导致大量溶血及横纹肌溶解，肌红蛋白大量进入血液循环后极易导致ARF（~51%) 可以应用CVVH或PEX以对流方式清除循环中的肌红蛋白（分子量为17kD） 是否应首选及早PEX，而后序贯CVVH？？ 是否可降低ARF的发生率以及加快 肾功能恢复的进程？？ 是否应及早行血浆置换（PEX）？？ * 血液净化的肾替代/液体控制治疗 * 急性中毒时AKI所致的严重的水、电解质、酸碱失衡 急性中毒导致心衰、脑水肿 急性中毒导致ARDS：通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水 * AKI的肾替代治疗 基本模式包括IHD、CRRT和SLED * 持续低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD） SLEDD可以视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案，和延长的每日透析（extended daily dialysis, EDD）相似。每天治疗6-12小时，血流量为200ml/min，透析液流量为300ml/min 既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性、累积的高水电解质清除量，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，和IHD的技术难度一样相对简单，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式 * 目前尚缺乏关于SLEDD或EDD与CRRT比较的大型前瞻性随机对照研究资料 SLEDD模式的改进也正在被尝试，包括夜间治疗时间最大化，方便于其他治疗和诊断程序，并采用持续低效率透析过滤（SLEDD–f），其结合了扩散和对流 * RRT的模式选择与预后 现有的一些前瞻性随机对照研究结果提示，在患者死亡率及肾功能恢复情况方面，IHD和CRRT可能并没有显著区别。但是结论并不肯定 也有研究发现，尽管CRRT在患者总体死亡率并没有明显优于IRRT，但却有利于肾功能的恢复 在对患者死亡率及肾功能恢复的影响方面，替代治疗剂量的充分性似乎较替代模式的选择更加重要 * RRT的模式选择与预后 虽然研究没有肯定任何模式的对病人生存方面的优势，但在特定的病人条件下，其中的特定模式往往是首选的 CRRT建议用于脑水肿或肝功能衰竭的病人，而IHD更合适有出血倾向和威胁生命的高血钾症的患者 尽管缺乏明确的生存优势，CRRT可以适应较精确的液体控制，因而可用于血流动力学不稳定、高负荷的病人，不管其存在不存在肾功能的损害 * RRT的治疗剂量的选择 美国透析协作研究组（NCDS）提出，当spKt/V0.8时，患者的死亡率和并发症明显增加，一般提出Kt/V=1.2是可以接受降低死亡率和并发症的最低透析标准 如果用尿素氮降低率（URR）来表示，則須对等于Kt/V 1.2的平均 URR－65％。许多研究表明高CRRT治疗剂量/强度的患者有着更好的预后 * 2005 Palevsky PM等进行的VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network (ATN) 研究是一个随机的，前瞻性，大型平行试验，对比高强度（35 mL/kg/hr）与低强度（20 mL/kg/hr）透析对病人预后的影响 * 其主要研究终点是60天的死亡率。次要终点包括各种原因医院死亡，1年死亡率和28天的肾功能水平恢复 其得出结论认为可能是高剂量的治疗将有利于更好的控制尿毒症，稳定的血流动力学而减少缺血，以及减少了炎症反应 当然CRRT治疗剂量/强度仍存在很大的争议 * N Engl J