腹腔镜下胆总管切开探查取石术PPT课件.ppt

Company Logo 腹腔镜下胆总管切开探查取石术 腹腔镜技术的进步 腹腔镜胆囊切除术已取代经过百年实践考验的传统开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的“金标准” * 胆总管结石 约有 10%～18%的胆囊结石病人合并胆总管结石，传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术 腹腔镜技术，纤维胆道镜及十二指肠镜等“三镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法 * 微创治疗胆总管结石 腹腔镜胆总管切开取石术(laparoscopic common bile duct ex-ploration,LCBDE) 腹腔镜下经胆囊管取石术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration, LTCBDE） 内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy ，EST)。 何种治疗方法最佳，目前仍然未形成共识。 * LCBDE LCBDE是随着LC成熟后，逐步发展起来的一种新术式。 1991年由 Philip 首先报告,国内张诗诚等 1993年进行了早期报告 经过 20 余年的发展，该技术日趋成熟 具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点，已成为治疗胆总管结石的理想方法 Philip EH. Problems in General Surg, 1991, 118(1):38- 40. 张诗诚,等中华外科杂志，1993，31（7）:404 - 405. * 适应症 基本与开腹手术相同 原发性或继发性胆总管结石 原发性肝内外胆管结石，无胆管狭窄，可经胆道镜取石，无需作胆管成形或内引流者。 胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE 禁忌证 * 禁忌症 合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者 有多次上腹部或胆道手术史的病人已不再是LCBDE禁忌证。但是手术难度大，风险高，中转开腹率及并发症发生率高，还是应慎重选择 * 优点 切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，24小时恢复饮食 没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少 早期下床活动，肠粘连发生率减少 抗生素使用2天，3-5天出院，明显减少治疗费用 * 手术过程 Trocar选择：12mm Trocar入胆道镜 切口选择：常规四孔法，可采用三孔法 * 手术过程 胆囊牵拉作用 * 手术过程 胆总管的切开方式 电切切开 锐性切开 * 手术过程 取石方式： 盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石 * 手术过程 胆道镜取石 取尽率可达85%-98% * T管放置 是否必须放置T管，多年来一直存在争议 传统胆道探查手术方式的沿袭 初期，是较为安全的方法。 放置 T管的目的是胆道引流减压，防止胆漏，并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。 * T管放置的争议 腹腔镜手术T管窦道形成相对较晚，术后拔T管时间一般需要延长至4周以上，而常规开腹手术2周后即可拔除T管。延长带管时间无疑会给病人带来更多的不便及心理压力，并存在发生T管相关并发症的潜在风险。 Wills 等的研究显示，胆总管探查T 管引流术后，与T管相关的并发症发生率（包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、感染、拔 T管后腹膜炎 、胆 管 狭 窄 等）， 腔 镜 组 为 13.8% ，开 腹 手 术 组 为15.5%。 有学者认为T管延迟拔除所带来的负面影响，降低了LCBDE的微创意义 Wills VL,et al.. ANZ J Surg, 2002,72(3):177- 180. Khoo DE, et al,. Br J Surg,1996, 83(1):34- 38. * 一期缝合胆总管 适应症 不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎 胆总管直径＞8mm（9mm，4mm） 术中取净结石 胆总管通畅 Decker G, et al.. Surg Endosc ,2003,17(1):12- 18. Tokumura H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2002,9(2):206- 212. 索运生，等. 中国微创外科杂志，2008，8(10):942-944. * 一期缝合的经验 术前影像检查，评估胆道扩张的程度，结石的部位、大小、数目，胆道有无狭窄等 术中胆道镜取石时动作应轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿。要确保结石取净，应反复检查 3 遍 用无创伤缝合针和 4?0 可吸收缝合线，间断或连续锁边缝合，缝合时针距和边距均为 2mm，一般不会出现胆漏及胆管狭窄 * LCBDE并发症 术中出血 胆漏 胆道狭窄 胆道残留结石 误伤其他内脏 其他气腹造成的并发症 * 并发症（胆漏、胆管狭窄） 腹腔镜胆总管探查一期缝合术后