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内科学主治医师精选习题解析 基础知识 [A1/A2型题] 1.下列关于开瓣音的特点，不正确的是 A.出现在第二心音以后 B.常用来作为二尖瓣分离术适应症的参考条件 C.呼气时增强 D.听到开瓣音提示瓣膜弹性和活动性较好 E.对确诊二尖瓣关闭不全具有重要临床意义 【答案】E 解析：开瓣音：又称二尖瓣开放拍击音，常位于第二心音后0.05~0.06秒，见于二尖瓣狭窄而瓣膜尚柔软时。A选项正确，由舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音。 开瓣音具有重要的临床意义，提示 二尖瓣轻、中度狭窄， 瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为 二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜 钙化或伴有明显 二尖瓣关闭不全，则开瓣音消失。B选项及D选项正确。 关于C选项，考的是呼吸运动对杂音的影响。吸气时，胸腔容积加大，胸膜腔负压值进一步增大，使胸腔内的大静脉和右心房更加扩张，压力进一步降低，因此有利于外周静脉内的血液回流至右心房，回心血量增加，来自右心的多数收缩期及舒张期杂音均增强，来自左心的多数收缩期及舒张期杂音均减弱，呼气时则相反。即来自右心的多数收缩期及舒张期杂音均减弱，来自左心的多数收缩期及舒张期杂音均增强。 2.出现收缩期的额外心音是 心包叩击音 开瓣音 喀喇音 大炮音 奔马律 【答案】C 解析：额外心音或称附加心音。为 第一心音（S1） 第二心音（S2）以外的心音可按其出现的时相分为舒张期额外音及收缩期额外音两大类。A选项心包叩击音(PK)，是舒张早期心室快速充盈时舒张过程因缩窄心包的限制被迫突然停止而引起的振动。见于70%的 缩窄性心包炎患者，属于舒张期额外心音；B选项开瓣音，由舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又停止，使瓣叶振动引起的拍击样声音，也属于舒张期额外心音；D选项大炮音，常见于完全性房室传导阻滞。其机制是当心室收缩正好即刻出现在心房收缩之后（心电图上表现为QRS波接近P波出现），心室在相对未完全舒张和未被血液充分充盈的情况下，二尖瓣位置较低，急速的心室收缩使二尖瓣迅速和有力地关闭使第一心音增强，通常形象地称其为“大炮音”，属于第一心音增强；E选项奔马律属于异常心音，不管是S1、S2、S3还是S1、S2、S4构成的舒张早期奔马律或舒张晚期奔马律，均属于舒张期额外心音。C选项喀喇音，系因为各种原因的二尖瓣瓣叶过长，心室收缩时二尖瓣脱垂（翻入）到左房，因左室压力上升而瓣叶或腱索突然拉紧产生喀喇音，因致二尖瓣返流又产生收缩期杂音。 3.关于二尖瓣关闭不全杂音的传导，正确的是 向颈部传导局限 不传导 向腋下，左肩胛下去传导 向胸骨上窝传导 向心尖部传导 【答案】C 病变 杂音性质 二尖瓣关闭不全 心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音 相对性二尖瓣关闭不全 心尖区柔和而高调的吹风样杂音 二尖瓣狭窄的特征性杂音 心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 三尖瓣关闭不全 胸骨左缘第4/5肋间或剑突附近，高调、吹风样和全收缩期杂音 三尖瓣狭窄 胸骨左缘第4/5肋间或剑突附近，舒张期隆隆样杂音伴震颤，吸气时增强，呼气时减弱 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音 主动脉瓣狭窄 第3～4肋间的胸骨缘听到收缩期 杂音，并在这一部位感到震颤? 动脉导管未闭 胸骨左缘第2肋间及其附近机器声样连续性杂音 感染性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全 乐音样杂音听诊时其音色如海鸥鸣或鸽鸣样 4.女性，60岁。反复咳嗽、咳痰10余年，每年冬季发作3个月以上。查体：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气音延长，其诊断可能为 肺结核 肺脓肿 慢性支气管炎并肺气肿 支气管哮喘 支气管肺癌 【答案】C 解析：慢性支气管炎诊断标准：咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。 而该患者呈桶状胸，双肺叩诊过清音，呼气音延长，表明肺残气量增加，提示已发展成为肺气肿，下一步明确诊断需要进行X线、肺功能测定（FEV1/FVC，即用力呼气量与用力肺活量的比值，正常值为83%；除此之外，可做残气量/肺总量比值的测定）。 根据FEV1/FVC、FEV1%（FEV1占预计值百分比）和症状可对COPD的严重程度做出分级： Ⅰ级(轻度) ：FEV1/FVC70%，FEV1占预计值百分比≥80%；避免危险因素：接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂（沙丁胺醇气雾剂、特布他林）） Ⅱ级(中度)： FEV1/FVC70%，50%≦FEV1占预计值百分比80%，在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂（沙美特罗、福莫特罗），康复治疗 Ⅲ级(重度)： FEV1/FVC70%，30%≦FEV1占预计值百分比50%，在上一级治疗的基础上，反复急性