急诊科年度护理不良事件分析统计.doc

急诊科2016年度护理不良事件分析统计 数据分析 1-12月护理不良事件数据 月份 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 例数 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 1-12月护理不良事件分类统计 分类 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 百分比% 用药错误 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 100 输液外渗 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 跌倒、坠床 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 药物不良反应 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 护理投诉 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 其它 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1-12月护理不良事件占比情况 分类 百分比% 用药错误 100 输液外渗 0 跌倒、坠床 0 药物不良反应 0 护理投诉 0 其它 0 分析：通过以上图表可看出1-12月发生的护理不良事件以用药错误为主，占全年护理不良事件发生率的100%。 全年护理不良事件级别构成 级别 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ 例数 0 0 0 0 0 1 1 百分比% 0 0 0 0 0 50% 50% 分析：通过上图看出1-12月发生的护理不良事件以Ⅵ、Ⅶ为主，各占50%，未给病人造成伤害。 全年护理不良事件发生人员所占比 工作年限 人数 百分比% 实习生 1 50% 1-2年 1 50% 3-5年 0 0 6-10年 0 0 11年以上 0 0 分析：通过上图看出发生不良事件的人员以实习生和1-2年低年资护士为主，各占50%。 六、与2015年度护理不良事件数据对比 分类 2015年 2016年 用药错误 5 2 输液外渗 0 0 跌倒、坠床 0 0 药物不良反应 0 0 护理投诉 0 0 其它 0 0 合计 5 2 经上图可看出2016年比2015年发生的护理不良事件有所下降，下降率为60%。 （5-2）/5×100%=60% （七）原因分析 主要护理不良事件（用药错误）特性要因分析： 2、主要护理不良事件（用药错误）根因分析： 3、经根因分析，发生用药错误的主要原因为： ①、护士责任心不强，对用药安全不够重视。 ②、查对制度落实不到位。 ③、未按规范流程操作，配药时未先标注瓶签。 ④、带教老师未认真履行带教职责，做到放手不放眼。 ⑤、实习带教不严，实习生独立操作，带教老师未在旁指导及核对。 ⑥、科内对用药安全的警示教育力度不够，护士安全意识淡薄。 ⑦、护士长日常督查和对薄弱环节、重点人员的监管力度不够。 4、整改措施： ①、组织护士学习查对制度、给药制度等核心制度，强化护士安全意识。 ②、加强教育，增强护士责任心，养成慎独意识，自觉地认真执行规章制度。 ③、严格带教，实习生操作时必须有老师从旁指导、查对，做到放手不放眼，防止差错的发生。 ④、护士长加强检查护士在各个环节中查对制度和查对流程执行情况，防止执行时走过场或执行。 ⑤、严格落实查对制度，做好“三查八对”，保证“五个准确”。 5、整改效果： 查对制度已得到认真落实，具体整改效果及数据还需进一步跟踪。