实质性脏器破裂急诊鉴别诊疗指南.pdfVIP

实质性脏器破裂急诊鉴别诊疗指南 A ．肝损伤 【临床表现】 1．急性失血引起的全身症状，可表现为眩晕、虚弱。严重 低血压或临床休克。 2 ．局部体征 包括右上腹部触痛，肌卫、腹胀、肌强直、 反跳痛。 3 ．右胸部、下肋部及腹部的挫伤、擦伤或穿透伤，提示可 能有潜在的肝损伤。 4 ．肝损伤常合并有右下肋骨骨折。 5 ．体检肝损伤的诊断既不灵敏，也无特异性。 【病理生理】 1．肝脏占据右上腹部的大部分，很容易受到损伤。 2 ．评估肝脏损伤时，损伤机制和运动力量是重要因素．对 钝性创伤， 应采集有关任何减速性或挤压性暴力； 对穿透伤， 应采集有关武器的种类与口径、射击距离、刀或刺人物的长 度信息等。 3 ．肝损伤按严重程度分级，范围从肝包膜下血肿和撕裂伤 到严重肝破碎。 【院前处理】 1. 由入院前运送人员讲明损伤机制的详情。 2. 若大量失血危及生命，即开始建立静脉通路。 3. 穿透性伤口或脱出脏器，应用生理盐水湿敷。 【诊断】 1. 基本检查 体检对肝脏损伤既不特异， 也不敏感。 对严重 腹创伤患者，务必客观评价腹内出血和肝损伤。 2. 实验室检查 血液学的实验室对肝损伤的诊断没有特异 性。 3. 影像检查 腹部 X 线平片有一定价值，床旁超声检查可 显示腹内积液和其它提示肝损伤的结果， 是早期检查的首 选手段，诊断性腹腔灌洗术对于腹腔内出血诊断极灵敏， 而对出血的来源的诊断无帮助。 CT 扫描能很好的显示肝 损伤的程度及邻近器官的损伤， 患者必须病情足够稳定才 可接受 CT 检查。 【鉴别诊断】 与疽腔内的其他损伤，腹膜后损伤、胸部损 伤相鉴别。 【治疗】 1．初步治疗 ABC 步骤 (包括颈椎制动 ) (1) 需要时控制气道，可有合并伤包括闭合性颅脑损 (2) 吸氧，心电监护，无创血氧饱和度监测。 (3)建立通畅静脉通道，包括中心静脉通道。 (4)液体复苏，开始输注 2L 晶体液 (生理盐水或林格氏液 ) ， 随后根据需要输人血制品。 2 ．急诊治疗。 (1) 急性创伤和血流动力学不稳定。推测有腹内出血损伤 者，可紧急剖腹探查。 (2)对于临床可疑腹内出血伴多处钝性创伤患者， 行床旁超 声或诊断性腹腔灌洗术，有助于确诊。 (3)在评估判定损伤时，应尽早实施辅助性诊断。 (4)操作有阳性结果提示，随后行剖腹探查。 (5)前腹部的火器伤，常规在手术室进行探查术。 (6) 腹腔刺伤表明有穿透伤或尚有疑问可进行局部伤口探 查，随后再做超声检查或诊断性腹腔灌洗术。 (7) 行手术治疗还是非手术治疗取决于有明显腹腔内出血 体征，据诊断措施有手术指征者和非手术治疗失败的患者， 应行剖腹术。如血液动力学稳定，没有腹内其他脏器损伤的 证据且经影像学检查 (最常见的是 cT 检查 )证实为孤立性的 肝损伤者，可考虑非手术治疗。 对 55 岁以上的患者，创伤的耐受力及生理代偿能力均 已下降。不应按惯例考虑非手术治疗。 【人院指征】 凡明确需行剖腹术或须动态观察血细胞压积 变化的肝损伤患者。 【出院指征】 凡肝损伤的患者都不应出院。 B 脾脏损伤 【临床表现】 1．脾脏是腹腔内最易受损的器官。 2 ．急性失血所致的全身症状 可表现为眩晕、虚弱。严重 低血压或临床休克。 3 ．局部体征左上腹压痛，左肩胛区放射性疼痛，腹胀、腹 肌强直、反跳痛。 4 ．胸、肋或腹部挫伤、擦伤、穿透伤提示可能有潜在的脾 脏损伤。 5 ．物理检查对诊断脾损伤即不特异又不敏感，需作辅助检 查。 【受伤机