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无锡瑞丽整形美容医院
激光皮肤美容治疗同意书
激光美容技术是激光治疗仪在瞬间产生特定波长的高能量、高功率的巨脉冲光作用于病变色素组
织,色素颗粒在瞬间迅速膨胀、破裂,破裂后色素微粒被吞噬细胞吞噬并排出体外,达到治疗目的。
整个吸收时间视患者的年龄、体质及皮肤情况决定个体疗效,医患双方都不可违背科学规律,患者在
治疗前应有充分的思想准备和必要的咨询了解治疗的适应症、禁忌症及并发症,请详细阅读以下条款:
本同意书由治疗医师与患者或其监护人共同协商签署,履行相应的责任和义务。
患者治疗前后必须拍照作为治疗效果评价依据及病历资料。本院有权使用照片用于临床学习和学
术交流等非商业性用途,如用于商业方面必须征得患者同意。如顾客拒绝拍照,因治疗效果产生 争议而缺少对比依据,则本院对此疗效与否不承担任何责任。
由于个体差异和现有医疗水平所限,不可能完全满足各自要求,做到尽善尽美,对此应有正确的 认识和思想准备。
根据患者的具体皮肤状况及病变程度,整个疗程一般分 3-6 次左右,每次治疗间隔 1-3 个月。因
色素组织在皮肤分布的层次、颜色深浅各不相同,需要治疗的具体次数及间隔时间有所差异,具 体疗程由医生安排。
五、由于个体间差异患者术中或术后可能会出现:轻度潮红,色素斑不同程度加深,一般会在 24-72
小时后逐渐消失;有极个别患者对光反应敏感,可能出现红肿、小水泡或轻微渗血,此时要及时
与医生联系;极少数患者可能出现色素区结痂,一般会在 2 周内自行脱落,且不会影响下一次治 疗。
六、根据亚洲人皮肤特点,部分患者术后可能会出现暂时色素回流现象,通常在 3-12 个月内会自行逐
渐消失,也可在医师指导下进行特殊护理。由于个人审美观不同和目前美容水平的限制,不一定
能完全满足您的要求,本院愿采取一切必要的措施,争取提升美容效果,但治疗费用不予退还。
七、请认真阅读并遵守术后注意事项及医生医嘱(包括口头医嘱),若出现异常情况应及时与医师取得
联系并来院复诊,患者应配合治疗,同时院方有义务对患者进行定期随访和治疗后的常规护理指 导。
姓名、通讯地址及联系方式必须真实有效,如因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自己负 责。
本协议未尽事宜,应按常规医疗文件或比照医学惯例执行。
十、本同意书经就医方及院方共同签字后生效。其内容为双方真实意思的表示,并确认院方已履行了
告知义务,就医方已享有知情、选择及同意权,本同意书一式两份,就医方及院方各执一份。
以上条款及治疗须知我已阅读并知晓,本人同意接受
医师为我实施激光皮肤治疗。
患者或其监护人签字:
治疗医师签字:
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