脑血管造影(DSA)及介入治疗手术知情同意书.docxVIP

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检 查 或 介 入 手 术 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行 ___________________________________手术。 手术目的：①进一步明确诊断 ②干预或处理病灶 ③缓解症状 ④其他________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确 ②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解 ④其他___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已 知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范 和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手 术仍有可能发生如下医疗风险： ．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死 亡。 ．造影检查可能出现的风险： 任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹 等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 急性心肌梗死。 急性心衰、休克。 病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完 成全脑血管造影。 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 穿刺不成功。 手术中血管痉挛。 手术引起动脉夹层或血管破裂。 放射线可能造成损伤。 手术过程中形成假动脉瘤。 三．介入手术可能出现的风险： 1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出 现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视 病情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至 需要外科手术行血肿清除术或去骨瓣减压等，患者预后往往较差。 1 / 3 梗塞性事件：因术中粥样斑块脱落、血栓形成、栓塞材料脱出、术中夹层形成等 因素可能会导致术中脑缺血、脑梗死等。患者会出现神经功能缺失的症状和体征，此 症状往往取决于脑梗死的部位和范围，轻者出现不同程度的瘫痪、失语、大小便失禁、 认知功能障碍等，重者出现昏迷、死亡等，部分严重患者需要行去骨瓣减压以挽救患 者生命。 动脉瘤栓塞后血管修复需要时间，因血流动力学以及动脉瘤自身特点、术中情况等 原因可致动脉瘤栓塞不完全，残留、复发、再出血，需再次手术。 手术仅为降低再出血机会并为后期治疗提供机会，术后并不一定能缓解术前患者的 症状。术后原有神经功能障碍可因原有出血损伤致病情不缓解甚至加重，如脑血管痉 挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，精神智力障碍、痴 呆、癫痫；蛛网膜下腔出血后继发脑积水，影响患者预后，部分患者需要行分流手术。 穿刺部位血肿，腹膜后血肿导致相关后果及后续治疗； 因脑神经以及脑血管受出血影响广泛，可长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水 电解质紊乱，严重时可有生命危险。 因手术不确定因素较多，根据术中情况可能调整治疗方案及材料使用方案，如行支 架辅助弹簧圈栓塞术、多支架技术、载瘤动脉闭塞术、球囊辅助、多微管技术等；术 中使用材料决定于病情需要，部分患者因各种原因导致手术不成功，产生的费用需要 患方承担。 出现动脉硬化斑块脱落或血栓脱落，相邻血管狭窄、闭塞，造成严重并发症，甚至 危及生命；锁骨下动脉狭窄支架治疗，覆盖椎动脉，可能发生椎动脉闭塞或椎基底动 脉系统的梗塞，导致严重后果，甚至生命危险。 植入材料可能出现位置移位、拉丝、断裂、塌陷、脱落、压缩，引起血管闭塞并致 前述并发症后遗症；导丝导管系统断裂，无法取出，需长时间服用药物。 支架术后可能出现再狭窄。支架术后需较长时间内服用抗血小板药物。 其他系统并发症：肝肾功能衰竭、呼吸道感染、消化道出血、营养不良等、泌尿系 感染、下肢静脉栓塞等。 ．造影及介入治疗手术均可能因患者病情变化，血管变异，机器故障，电力故障等原因 无法进行。 ．造影有 1～3‰；介入治疗有 1～3%的病人有生命危险。 ．在现有医疗科学技术条件下，无法预料的不良后果。 ．术中因病情需要可能