主动脉夹层的影像诊断.pdf

一、概述 AAS是指以剧烈胸痛为主要临床表现的一组主动脉病变。 患者多发病急骤、 胸痛 剧烈（撕裂样或刀刺样），疼痛还可沿病变走向转移；发病时或伴大汗。 AAS主要包括主动脉夹层（ AD）、主动脉穿通性溃疡（ PAU）、主动脉壁间血肿 （IMH），以及外伤性主动脉破裂、主动脉瘤急性破裂等其他主动脉疾病，如下 图。 （点击图片查看大图） 二、影像学诊断 1.X 线平片 AAS患者的胸片或有主动脉扩张、迂曲，主动脉壁钙化，主动脉弓异常，纵隔及 胸腔异常等现象；有时还可观察到 "3 字征 " 、"漏斗征 "等特殊征象，但特异性较 低。下图（左上图）为 AD 患者的 X 线平片：主动脉增宽，左侧胸腔积液。 2.超声心动图 超声心动图可评价主动脉瓣（如主动脉瓣关闭不全），冠状动脉（冠状动脉开口 是否受累），升主动脉（撕裂）及降主动脉状况。可用于床旁检测，有助于急诊 诊断与鉴别诊断，但对胸降主动脉的诊断能力有限，如下图（左下图）。 3.CT血管造影 CT血管造影（ CTA）可观察主动脉全程，显示夹层破口及分支血管情况。通过后 处理技术及重建方法， 可直观地观察患者的主动脉疾病及其变化。 但使用过程中 有辐射，还可造成对比剂损伤。 （点击图片查看大图） 另外，核磁共振成像（ MRI）、数字减影血管造影（ DSA）也可辅助诊断 AAS。 三、主动脉夹层 AD 是指主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜 分离，并沿主动脉长轴扩展， 从而造成主动脉真假两腔的一种病理改变， 是一种 病死率极高的心血管疾病。 急性期可导致主动脉破裂、 脏器缺血或梗塞； 慢性期 可形成夹层动脉瘤。 1.分型 De Bakey分型： Ⅰ型，夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓，甚至腹主动 脉；Ⅱ型，夹层起源并局限于升主动脉；Ⅲ型，起源于降主动脉，向远端扩张， 可直至腹主动脉。 Stanford分型： 目前最为常用，无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉， 便为 A 型，相当于 De Bakey Ⅰ型和Ⅱ型；夹层起源于降主动脉且未累及升主动 脉，称为 B 型，相当于 De BakeyⅢ型。 （点击图片查看大图） 孙氏分型： 进一步的细化分型，对外科治疗较有意义，如下图。 （点击图片查看大图） 2.影像学诊断 在影像学诊断中，应重点观察以下四方面： （1）主动脉破口和再破口（ 关键点 ） 主动脉夹层常有多个破口， 但有规律可循。 如 B 型夹层第一破口常位于锁骨下动 脉开口远端约 1.5cm 处；第二破口可位于腹腔动脉干或肾动脉附近； 若继续向下 撕裂时， 可位于髂内动脉开口附近。 一般情况下， 外科或介入治疗时仅处理第一 破口。 下图清晰地展示了夹层的破口情况，如箭头所示。 （点击图片查看大图） 下面的二维和三维图像均清晰展示了夹层状况。该夹层未累及升主动脉（ B 型 夹层），内侧为真腔，外侧为假腔，中间为内膜片，破口如箭头所示。 （点击图片查看大图） （2）内膜片 内膜片为真假腔之间撕裂的内膜。 下图展示了内膜片的撕裂方式。 左图中， 患者 的真假腔均比较完整，外侧为真腔，内侧为假腔，内膜片也相对完整。右图中， 降主动脉内无完整的真腔或假腔， 内膜片分布较乱。 此种状况多为发病后， 患者 血压或心率未控制好，夹层多次撕裂、形成多个真假腔所致，病情较重。