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新生儿(儿童)听力筛查(复查)报告单
检查单位: 编号:
家长姓名:
新生儿姓名: 性别: 出生: 年 月 日 时
初查日期: 年 月 日 时
复查日期: 年 月 日 时
检查方法:1.耳声发射(TEOAE、DPOAE)
2.快速脑干诱发电位(AABR)
检查结果:右耳(1)通过(2)未通过
左耳(1)通过(2)未通过
意见:
1.通过
2.未通过,请于婴儿出生后42天到本院(所)或当地妇幼保健机构复查。
3.复查未通过,请于婴儿出生后3个月到 诊断机构检查。
检查者签名:
报告时间: 年 月 日
备注:
1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常,但在儿童发育过程中,听力会受多种因素影响,如疾病、噪音等,请您继续关注孩子的听力与语言发育,发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应,可能是孩子的听力有问题,也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起,因此需要复查,请按时前来,谢谢!
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