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戴阳证与格阳证 □ 梁华龙 河南中医学院 ??“戴阳证”和“格阳证”是少阴病阴寒内盛四逆汤证的进一步发展，阴寒盛极与阳气相格拒，寒逼阳越，但因其阳越程度不同，量之多少不一，故结合症状表现部位，将其区分为“戴阳证”和“格阳证”。 ??戴阳证 ??关于“戴”的含义，《说文》云：“分物得增益曰‘戴’。”段玉裁注:“引申之凡加于上皆曰‘戴’。”即凡加在头、颈、面、肩上、胸以上的事物均为“戴”。故《尔雅》说：“戴，覆也。”《孝经·援神契》注：“在上曰戴。”可见，“戴阳”即“阳在头面”之意。因阳气具有向外、向上的特性，故“戴阳证”指因寒邪内盛，逼阳上越，集于头面，而见面红如妆的证候。 ??《伤寒论》第314条说：“少阴病，下利，白通汤主之。”第315条说：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者死。微续者生。” ??少阴病下利、脉微，是少阴病实寒四逆汤证“恶寒踡卧、手足厥逆、呕吐泄泻、下利清谷、脉微欲绝”的简略表述，从症状描述上看，并无阳气外越上浮的面赤表现，但从治疗用方中葱白通阳的作用来看，可以确定本证是阳气被阴寒逼迫上越的戴阳证，即除了典型实寒四逆汤证的临床表现外，应有阳气上越而引起的面红如妆等症状。 ??白通汤中，以葱白四茎替换四逆汤原方中之炙甘草，除四逆汤原有的祛寒回阳功能外，加入葱白以通阳气，使上越之阳回复归位，故名之曰白通汤。 ??从该方主治可以看出，本证上越之阳是因阴寒所逼而上越，并非因阳虚至极而外越，否则当以桂附大补阳气，而不能再用葱白通透——其证以寒盛为主要矛盾，而阳气并不太虚，也反证四逆汤证是以寒盛为主的实寒证，而非以阳虚为主的虚寒证。 ??寒盛阳越形成戴阳证，以白通汤治疗。服用白通汤后，不惟下利没有停止，厥逆仍在，且脉微变为无脉，呕吐转为干呕，更陡增烦躁，此既非药不中病，也非病情加重，而是内寒太盛，突然服入大辛大热药物，寒热相互格拒，一时气机窒塞所致，故治疗仍用白通汤，并加入人尿、猪胆汁等寒凉之品以反佐热药，即所谓的“治寒以寒”“甚者从之”之意。 ??服用白通加猪胆汁汤后，若脉搏骤然暴出，是阳气突泄之危象；若脉搏时断时续，慢慢增强，则是阴寒渐退，阳气回归之佳兆，故云“服汤脉暴出者死，微续者生。” ??格阳证 ??“格”，本意为树木的枝杈。司马相如《上林赋》：“夭娇枝格，偃蹇杪颠。”引申为“阻止、搁置”。《史记·孙子吴起列传》谓：“形格势禁，则自为解耳。”此处“格”即“格拒、格格不入”之意。格阳证指因阴寒内盛，格拒阳气，使阳气不得归位，反而外越，出现一系列寒盛于内，阳浮于外的临床表现。 ??《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”此少阴实寒四逆汤证的典型证候，原文直接点出其病机是“里寒”，而非阳虚；与四逆汤证不同之处在于点出“里寒”的同时，又提出“外热”。?“外热”不是病机，而是症状，是体表发热。 ??此“外热”自何而来的呢？系内寒逼阳外越，阳气浮越于表所致。此与阳虚发热有所区别，阳虚发热尽管体温有所升高，但病人仍旧恶寒；同时，与表证体温升高，病人怕冷的发热恶寒并见也不相同，与阳明热证的发热恶热更是有明显区别。除外热、身反不恶寒外的格阳表现外，还有阳气上浮“其人面色赤”的戴阳表现。 ??格阳证何以又出现了戴阳的表现呢？一是由阳气向上向外的特性所决定——既然阴寒内盛，逼阳外越，阳气浮越到肌表，那么必然也会向上浮腾，故格阳证既有发热、身反不恶寒，也有其人面色赤。二是由外越的阳气的多少所决定——戴阳证中阳气浮越较少，阳气又有向上的特性，故集中在上部头面而成戴阳证；而格阳证中阳气大量外越、上浮，弥漫体表上下，故格阳证中也有戴阳证之表现。 ??比较而言，戴阳证是阴寒内盛，逼阳上越，阳气外越较少，仅限于头面上部，故仅见面红如妆；格阳证则是阴寒盛极，逼阳外越，阳气大量外浮，体表头面均有，故见发热不恶寒，其人面色赤——类似浴池的水蒸气，量少时则集中在上部天花板，量大时则弥漫于整个房间。 ??从某种意义上讲，戴阳也是阴寒与阳气格拒，故戴阳证之实质也是格阳；格阳证阳气也上浮头面，故格阳证也包含了戴阳。格阳、戴阳，只是为了区别两证阳气浮越程度和部位的不同。治疗上，都以祛寒为主——戴阳证以通阳为辅，故以四逆汤甘草易葱白；格阳以回阳为辅，故以四逆汤加重药物用量。 ??格阳证的治疗用通脉四逆汤，方用炙甘草二两、生附子大者一枚、干姜三两（强人可四两）。从药量来看，与白通汤的葱白四茎、干姜一两、生附子一枚比较药物用量明显较大，说明格阳证无论是阴寒盛的程度，还是阳越的程度，都比戴阳证重，故格阳证自然也包含了戴阳证。 ??在方药加减中，“面色赤者，加葱九茎”，这分明是白通汤方意。面色赤