乳腺癌保乳手术教学.ppt

乳腺癌保乳手术 ? * 年 乳腺癌根治术 开拓乳腺癌外科治疗的新纪元 纽约纪念医院～ 乳腺癌，％接受根治 术，年无肿瘤复发生存率仅％，％死于乳腺癌 乳腺癌手术治疗的历史 乳腺癌扩大根治术——根治术同时清扫乳内淋巴结 非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率 前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的 无复发生存率和总生存率无明显差异 淋巴结清扫不充分？ * 乳腺癌的改良根治术－术式：保留胸大肌，切除胸小肌 术式：保留胸大肌和胸小肌 美国 随机临床试验() 改良根治术较根治术局部复发率较高但总体生存率无差别 英国随机临床试验( ): 改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别 这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成为乳腺癌手术治疗的标准方案 * 一个里程碑式的临床试验 － 年，美国的全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划（）启动了一项大规模的前瞻性随机临床试验 临床检查 腋窝淋巴结阴性 腋窝淋巴结阳性 根治术 例 全乳切除＋放疗 例 单乳切除 例 根治术 例 全乳切除＋放疗 例 若腋淋巴结增大，＋期清扫 * － 年首次报道（ , . ） 年年随访的最终更新资料 （ , . ; : ） 例临床淋巴结阴性组，无论根治术，全乳切除＋放疗或单 乳切除，其总体生存率和无病生存率皆无差别 例临床淋巴结阳性组，根治术和全乳切除＋放疗的生存率 和复发率也无差异 临床淋巴结阴性组， 年累积局部复发率在根治术和全乳切 除＋放疗中<％，而在单乳切除中为％ * －的研究说明 远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用 局部区域治疗的策略方法的差异，特别是腋窝淋巴结的外科手术处理并不影响远处转移的发生 的乳腺癌解剖学理论 的乳腺癌生物学理论 手术更小的保乳可行吗？ * 保乳治疗——六项大型前瞻性随机研究 ( ) （） － （, ） （ ) () * 研究 年份 病例数 肿瘤大小 手术方式 放疗 研究组 对照组 ≤ 象限切除 根治 ≤ 切缘 改良 ≤ 广泛切除 改良 无 ≤ 广泛切除 改良 ≤ 切缘 改良 ≤ 广泛切除 改良 保乳治疗的六项前瞻性随机研究 * 保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果 研究 随访(年) 局部复发率 总生存率 研究组 对照组 研究组 对照组 * 保乳手术的“标准方式”： 手术：肿块切除或象限切除＋腋窝淋巴结清扫 放疗：同侧乳腺＋淋巴引流区域外照射－ ，瘤床加量－ 辅助化疗和内分泌治疗：根据肿瘤大小，淋巴结转移状况，患者年龄和受体情况等危险因素决定 * 病人评估 作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法 向病人说明优缺点 严格的病例选择和多学科的协作是基础 病例选择评估四个要素： 病史和体格检查 术前钼靶摄片和或乳腺 乳腺切除标本的组织学检查 评估病人的需求和期望 * 病史和体格检查：提供初步诊断及评估 术前钼靶摄片和或乳腺 ： 病灶的范围和大小 有否多中心病灶 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 对侧乳房评估 病人评估 * 乳腺切除标本的病理检查： 病理送检提供：适当的临床病史 肿瘤标本的解剖位置和方位标记 病理报告包括： .标本的解剖位置 .肿瘤的大小及病理诊断 .肿瘤组织学类型和组织学分级 .血管淋巴管的受累情况 .标本切缘评估 .激素受体情况 病人评估 * 病人评估 病人意愿： 患者和医生个体化讨论乳房切除根治术和保乳根治术的优缺点 充分考虑患者本人对疾病的认识以及其对手术造成的自尊，家庭生活及生活质量的影响的态度 一些需要考虑的问题：.长期生存率 .局部复发后的治疗方案 .局部复发的可能性及后果 .随访的指导方案，有效性及费用 .心理精神认知（如害怕肿瘤复发等）和整形效果 * 病人选择和适应症： 临床上和部分（≤），和的病人 肿瘤乳房比小，局部切除后不影响美观效果 单发性病灶 最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者 常不适宜 病人接受 * 病人选择和禁忌症： 第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响 第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗 个或个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 既往患侧乳房有放疗史 同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼