危化证换证申请表.pdfVIP

危险化学品经营许可证 申 请 表 新办 □ 延期 □ 申请企业 黄家寨加油站 经 办 人 朱明福 联系电话 通讯地址 大通县宁张公路 28 公里处 填写日期 2015 年 09 月 16 日 青海省安全生产监督管理局监制 填表说明 一、本申请表由企业填写，可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清 晰、工整；也可以用打印机打印文本，但“负责人签字”必须由负责 人本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本表“企业名称”是指依法设立的分支机构。 三、本申请表封面中，填写申请企业“企业法人营业执照”或者 “营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。 四、本申请表“注册地址”栏，填写企业所在地行政区划中的详 细地址。 五、本申请表栏中的“企业类型”栏，依照国家统计局、国家工 商总局 《关于划分企业登记注册类型的规定》 （国统字, 2011? 86 号）， 填写企业登记注册类型。 六、本申请表申请经营危险化学品范围，填写相应的申请内容。 七、如实填写危险化学品贮罐区基本情况表。 “所处环境功能区” 栏为依据区域的社会环境、 社会功能、 自然环境条件及环境自净能力 等确定和划分的区域。 八、如实填写危险化学品仓库区基本情况登记表。 九、本申请表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可 自行设置栏目尺寸， 但不能改变表格外边距的尺寸； 本申请表设置的 栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时， 可自行设置续表， 格式 和内容要求应与本申请表的表格一致； 申请企业在填写申请表时， 申 请表封面不编制页码，其他页编制申请表的自然页码。 企业基本情况 企业名称 黄家寨加油站 注册地址 大通县宁张公路 28 公里处 企业类型 个体 营业执照 630121600404564 联系电话 0971-2760588 邮政编码 810100 主要负责人 朱明福 从业人员数量 6 安全管理人员数量 2 地 址 大通县宁张公路 28 公里处 经营场所 现场是否有 产 权 自有□ 租赁□ 承包□ 是□ 否□ 危险化学品储存 地 址 大通县宁张公路 28 公里处