辩别表证不容易 娄绍昆.docVIP

PAGE 2 辩别表证不容易 娄绍昆 记得一位哲人说过,：“对一门学科耒讲，概念是重要的，基本概念是最重要的,最基本的概念是最最重要的”。“表证”，应该是中医临床最基本的概念之一，辨别表证应当是每个中医师的基本功，但说一句得罪人的大实话，可以说，现代中医师中不能正确辨别“表证”的人不少，这的确令人难以接受，但却是不争的事实！再说表证是整体性的病变，它比局部的病变对机体的影响更为强烈。所以讨论中医临床这一最基本的概念是有重要意义的。为了说清楚这个问题，我准备从一件亲身经历的事讲起；我们单位有一位老师，有一天特地来找我问一个问题。他说：“我最怕我家小孩感冒发烧，孩子一发烧，我们夫妻就会争吵。为什么呢？因为我妻子是医院的护士长，根据西医的常规处理.，孩子发烧，特别是超过39度的高热，就要把孩子的衣服解开，帮助他散热。而我坚决反对，我根据自身感冒发烧的经验，每次感冒发烧时，总觉得恶寒怕风，所以我都用被子把孩子盖得实实的。妻子和我的意见正好相反，我们又各执己见，所以就争吵起来了。你是怎样看的，到底是我对还是她对？”我对他说：“你提出了一个医学上很重要的一个问题，你与你的妻子的处理办法都有对的一面，但也有不恰当的地方。对发烧这个症状，需要结合其他伴随的症状进行分析，也就是中医讲的需要“辨证分析”，经过辨证分析后，才可以决定用谁的方法合适。你妻子的办法是对症的物理疗法，从西医的角度来看也是权宜之计。当然中医也可用这个办法配合针药治疗里热证。”我的同事听了一下子领悟不过耒，说：“你能否简单地讲一讲，什么情况下我是对的？什么情况下我妻子是对的？”我说：“孩子在发烧时，如果同时伴有恶寒，那你的作法是对的；假如孩子发烧时，如果没有伴有恶风、恶寒的话，你妻子的作法是对的。”他感到有点为难的样子，说：“我们怎么知道他有没有恶寒呢？”我说：“这个不难分别，你仔细地观察他的皮肤表面，有毛孔悚然、鸡皮疙瘩的就是恶风寒的反应。”他满意地点点头。我接着说：“有恶寒的情况下，不管发烧多少高，中医认为就是表寒证，要辛温解表，同时要保暖，促使他出汗。假如没有恶风寒的症状，只是发热，中医认为是里热证，要清热泻火，同时要适当减少衣被，帮助他退热。”他想了想又问：“孩子在感冒发烧时，如果同时伴有一点点恶寒，它属于中医讲的什么证？我们该怎么作才是对的？”他问得倒很仔细很全面。我对他说：“它属于风热表证，即表热证。中药方剂要用银翘散。作为家庭护理，要注意的是衣被不要太严实，要多喝开水。但这种情况，在感冒发烧刚开始时几乎很少出现。” 他连连点头，似有所思地看着我说：“小孩感冒发烧简易的家庭用方有吗？”我说：“感冒发烧刚开始可用小剂量的葛根汤，有效率很高。使用这个方的关键是感冒发烧刚开始，所以家庭用方有机会，医生用方的机会反而不多。日本汉方界、汉方界公认葛根汤是治疗感冒发烧家庭用药第一方”。他颇为满意走了。由而我想从以下几个方面来回答“辩别表证不容易”这个问题：一、病因学说在辩别表证中的负面作用 周所众知，表证是指外感病初期病邪作用于机体的浅表部位所引起的恶风、恶寒、发热、头痛、脉浮等症状和体征的证候。中医根据其脉症的不同，一般分为表热证与表寒证。临床上辩别表热、表寒的具体依据应当是“脉症”而不是“病因”。但温病学说过于强调了病因的作用，这一观点在医者的思维中产生了消极的效果。错误地认为传染性与感染性疾病就是温病；发热是温病的主症；温邪伤阴是疾病的主要病机。因此在辩证上，传染性与感染性疾病在表是表热，在里是里热，在气是气热，入荣是荣热等概念成为定论。这样一来，无形中将“审症求因”的“发病学”上的病因，变成为“原始病因”。在外因决定论的指导下，把病因这一引起机体致病的充分条件，转变成判断病证性质的必要条件。谬种流传，使病因学说在辩别表证中起了负面的作用。二、中医教材误导的结果 将近半个世纪的中医学教材都把表寒证的脉象定为浮紧与浮缓，而把表热证的脉象定为浮数。这里犯了两个低级错误。作为鉴别诊断一定要针对同一个概念而相比较，而这里浮紧[缓]与浮数是不同的概念范畴，前者指寸口脉的紧张度，后者指寸口脉的速度，这在逻辑学上是概念区界越位，不对等比较也就无法比较、失去了鉴别的价值。用一句乡下的土话来说，就是：“丈母娘说天，小女婿说地”这是一。其二是，临床上严重的表寒证大多体温升高，不言而喻其脉搏加速变快，就是脉数，所以麻黄汤证常呈浮紧数脉象，桂枝汤证常呈浮缓数脉象。其实有关这一脉症情况，伤寒论中比比皆是，不一一举引了。三、将病情的正常演变，错认为是误治 表寒证用辛温药一汗而解的不在少数，然而临床上我们也常常看到汗解后体温不但没有恢复正常，有的反而有上升的情况，于是有些人就错误地认为辛温药用错了，以后可能引此为鉴。清代名医陆九芝对此种病情的