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女性性激素检测信息调查表 姓名： 年龄： 婚姻状况： 孕产史：孕（ ）产（ ） 现病史： 月经初潮时间： 月经周期： 月经量： 本次月经时间： 本次月经结束时间： 月经结束第 天 填表日期： 年 月 日 初步结论： □青春期前 □青春期 □成人 □绝经期 □滤泡期 □排卵高峰期 □黄体期 □妊娠期 填表说明： 1.选择“性激素六项”的顾客，须填写此表，以便准确诊断； 2.“初步结论”由咨询医师在相应项目中打√； 3.性激素的分泌，在不同年龄、不同身体状况下相差很大，尤其是女性可相差数十倍。因此，请如实填写以上信息。 青春期前：12岁以前儿童。 青 春 期：12至18周岁。 成 人：18周岁以上。 绝 经 期：50岁前后，连续停经一年以上。 滤 泡 期：在月经周期的前半周期中，卵泡发育直达成熟，此时即卵泡期，大约在月经周期的第6—7天。 排卵高峰期：卵泡的体积达到18mm时，卵泡发生破裂，成熟卵母细胞从卵泡中缓慢挤出称排卵，约在月经周期的14天。 黄 体 期：卵子排出后，细胞内聚积较多的黄体固醇脂类物质，卵泡周围的纤维母细胞增生形成黄体，排卵后9天达到高峰，此期间未受孕黄体即开始萎缩，大约在月经周期的22天。 妊 娠 期：受孕后即为妊娠期。