慢病管理方案.pdfVIP

基本公共卫生高血压、 2 型糖尿病患者管理服务 项 目 指 导 方 案 （ 试 行 ） 根据《国家基本公共卫生服务规范（ 2009 年版）》为做好慢 性病（高血压、 2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制 定本方案。 一、项目目标 （一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现 关口前移、重心下移的策略。 （二）掌握个体和人群高血压、 2 型糖尿病状况。 （三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。 （四）在专业机构指导下，对高血压和 2 型糖尿病患者进行 随访和指导服务。 二、服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。 三、服务内容 （一）高血压管理 1．高血压筛查。 （1）对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。 （2 ）对第一次发现收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥ 90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建 议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发 性高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者， 及时转诊。 （3 ）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务 人员的生活方式指导。 2 ．对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提 供至少 4 次面对面的随访。 （1 ）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥ 180mmHg 和/或舒张压≥ 110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生 院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。 （2 ）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症 状。 （3 ）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ）。 （4 ）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿 病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5 ）了解患者服药情况。 （6 ）根据患者血压控制情况和症状体征， 对患者进行评估和分 类干预。 ①对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有 并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 ②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 和（或） 舒张压≥90mmHg ，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性， 必要时增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物， 2 周时随 访。 ③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控 制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到 上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。 （7 ）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起 制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出 现哪些异常时应立即就诊。 3 ．高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查，可与随访相 结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、 听力