护理不良事件及安全管理.pptVIP

事件一：患儿李某某，男， 3 岁，因误服 5ml 炉甘石洗剂到 医院急诊，医生下达 25% 硫酸镁 20ml 导泻，但将口服误写 成静脉注射。当班护士心想： 25% 硫酸镁能静脉注射吗？ 似乎不对，但又拿不准。又想，反正是医嘱，执行医嘱是 护士的责任。于是给予静脉注射，致使患儿死于高血镁引 起的呼吸麻痹。 八、我们身边的事 三、医嘱执行事件 执行错误医嘱 事件二：医生为患者开具前列地尔 2 支 +NS10ml 静推（以前医嘱均为前列地尔 2 支 +NS100ml 静 滴），主班护士执行医嘱后打印瓶签，交给治 疗班。治疗班未认真核对，按照常规进行加药， 责任护士也未认真核对即给病人换上，直至药 物全部输完。 八、我们身边的事 三、医嘱执行事件 执行医嘱错误 事件一：患者需做糖耐量试验，大夜班护士早 晨采完患者空腹血标本后未让患者口服葡萄糖， 随后又抽了 4 次血标本送检。 3 天后主管医生发 现检查结果与试验前无差异，并发现口服葡萄 糖仍在患者床头柜上。 八、我们身边的事 四、化验标本事件 九、不良事件的影响 对病人的影响 -- 病情恶化、器官功能障碍、甚至危及生命 对医院的影响 -- 直接影响医院的社会效益和经济 -- 甚至影响医院的生存 对当事人员的影响 -- 经济、职称、法律诉讼、职业 -- 精神和心理 如何防范和减少 护理不良事件的发生？ 1 、护理安全 护理安全： 指在实施护理的全过程中，患者 不发生 法律和 法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上 的 损害、障碍、缺陷或死亡 。 -- 2002 年 2 月 20 日颁布的《医疗事故处理条例》 不发生 护理不良事件 十、护理安全及管理 护理不良事件及安全管理 跌倒 烫伤 坠床 在实习或工作过程中是否经历过不良事件？ 事件是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应该如何避免发生这样的事件？ 主要内容 一、护理不良事件及相关概念 二、护理不良事件报告制度 三、我院护理不良事件分析 四、护理安全管理 一、相关概念 一、相关概念 护理差错 护理不良事件 护理缺陷 护理 事故 一、相关概念 1 、护理缺陷（点） 在临床工作中，虽然有某一环节的错误，但被发 现后得到及时纠正，并未发生在病人身上的现象，称 为护理缺点。 最常见 未发生 一、相关概念 2 、护理差错 凡在护理过程中，因 责任心不强、粗心大意、不按规 章制度办事或专业技术水平低 ，直接或间接给病人带 来影响，但未造成严重不良后果。 一般差错 未对患者造成影响， 或对患者有轻度影响 ，但未造成不良后果 。 严重差错 指护理人员的失职行 为或技术过失，给患 者造成一定的痛苦， 延长了治疗时间 。 一、相关概念 3 、护理事故 在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直 接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能 障碍的严重质量缺陷。 ? 指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担，并 可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作正 常运行和护理人员人身安全的因素和事件。 ? 是指患者在护理过程中发生的、不在计划中的、未 预计到的或通常不希望发生的意外事件。 一、相关概念 4 、护理不良事件 住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、 走失、误吸或窒息、导管滑脱、烫伤等 1 出现严重并发症、非正常死亡、严重 功能障碍、住院时间延长或费用增加 2 严重药物不良反应或输血不良反应 3 因陪护人员的原因给患者带来的伤害 5 严重院内感染 6 4 因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害 二、护理不良事件的报告范围 门急诊、保卫、信息等其他不良事件 7 省卫计委 2014 《护理工作制度》 三、护理不良事件 50 例 1 、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过 3 天者。 2 、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3 、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4 、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后 2 小 时以上者。 5 、易过敏药