提出临床需要解决问题系列.pptxVIP

第二章 提出临床需要解决的问题 循证医学实践的基本步骤和方法 实践中要遵循四个基本原则：基于问题的研究；遵循证据的决策；关注实践的结果；后效评价，止于至善。例如:脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水肿 脑卒中急性期血压的处理?? （一）确定需要解决的问题 1、问题的来源 （1）诊断问题 怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。 （2）病因问题 就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？ （3）预后问题 怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？ （4）治疗问题 怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？ （5）预防问题 怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？ 2、问题的分类 （1）背景问题（background questions） 是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。 （2）前景问题（foreground questions） 是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。“背景”问题 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成分 1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词 2、一种疾病或疾病的一个方面问题的构建 例如：“我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？”等等。 前景问题（foreground questions） 对处理病人的特殊知识提出问题 需要考虑四大要素： P——病人或人群（Patient/Population） I——干预（Intervention） C——比较干预（Comparison intervention） O——临床结局（Outcomes）PICO模式临床问题的组成PICOPatient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison相比单纯的放疗改善生存率?放疗基础上进行化疗对无法手术切除的NSCLC放射治疗对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者相比化疗能否改善病人的生存质量减低食道癌的发生率食道癌的高危对象维生素矿物质空白对照提出临床问题: ask案例1: 皮肤感染 一个28岁男性，在过去8个月中反复发生疖病，应用过几个疗程的抗生素。 能否预防复发?组织问题（PICO) Population ：人群 复发性皮肤感染的病人Indicator (intervention, test, etc)：干预 预防性的抗生素治疗Comparison：对照 对照不治疗Outcome：结果 降低复发率?案 例 2： 一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过 无数减肥方法。看到报纸上有关 “瘦身夹克” – Chitosan（聚氨基葡萄糖）. 他问你的建议。 PICOPICO 问 题 Population – 肥胖病人（ obes* OR overweight ) Indicator – chitosan 治疗 Comparison – 对照安慰剂 Outcome – 体重下降(decrease weight OR kilogram*)案例3:一位65岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为脑梗死。 家属提出问题：“是否应该使用抗凝治疗？”问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾的 风险吗？干预措施病人类型干预措施对照措施病人类型临床结局（二）查找最佳证据 检索文献资料（三）严格评价临床研究证据结果是什么?结果是不是真实? 这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性） （四）综合分析证据，并用于临床决策 用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。 （五）后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量 1、后效评价的含义 用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。 2、后效评价的内容再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际提出问题寻找证据再评价检索策略的准确性和全面性再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性评价证据再评价证据在实际患者中的应用应用证据后效评价循证医学实践的结果若不尽满意，则应再评价 循证医学实践举例： 冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可达10%以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那