膈疝病理生理及其麻醉管理强烈推荐.pptVIP

创伤性膈疝并发症 1.心排血量降低 ：心脏受压，心舒张期心脏扩张不足，回心血量减少，心排血量减少。病人可出现心率加速，血压下降等，严重者可发生心跳骤停。 2.肺膨胀不全 胸腔失去负压致肺膨胀不全，使每分通气量下降，肺血氧合作用降低，使动脉血氧分分压进一步下降，病人发绀、呼吸困难加重。 3.肺部感染 4.胃肠绞窄、坏死 ：临床可有大便潜血或明显黑便， 弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。 演示课件 创伤性膈疝诊断 创伤性膈疝的临床表现缺乏特征性。为减少漏诊，要求急诊处理胸腹外伤时，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性时应作相应的检查。需要剖腹或剖胸治疗时，要仔细检查膈肌有无破裂。一般外伤性膈疝，通过常规胸部X线检查，胃肠造影，人工气腹、CT或MRI检查可以明确诊断。 亦有报道在急性损伤时未发现，经过数月乃至数年后出现膈肌疝引起的症状时被发现。 演示课件 创伤性膈疝诊断 X线检查：最可靠、最普遍 左侧膈肌升高 膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影 心脏、纵隔影像向健侧移位 肺萎陷、盘状肺不张 患侧胸内出现液平面 部分病人可有肋骨骨折征象 演示课件 正常X线表现 肋膈角锐利 右膈顶较左侧高2~3cm 肋膈角与心膈角顶点连线B与膈顶A的距离≥1.5 cm. 演示课件 膈疝与膈膨隆 膈疝 膈膨隆 演示课件 膈疝与膈膨升x线表现的鉴别诊断 膈疝 膈膨升 膈肌形态 不连续 连续.上凸.圆滑 膈位置 不上升 显著升高 膈轮廓 模糊 清晰 膈运动 正常或受限 减弱、消失或矛盾运动 胃肠道位置和排列 在胸腔内，失去正常排列 在膈下，或伴发胃扭转 纵膈位置 向健侧移位 向健侧显著移位 病史 无或有外伤史 无特殊 演示课件 创伤性膈疝诊断 消化道造影 人工气腹：右侧膈疝 CT B超 胸腔镜检查 放射性金与锝行肝扫描 演示课件 创伤性膈疝治疗 一经确诊应尽早手术 优先考虑腹部入路，合并胸内大出血，心包填塞等才急开胸处理。 陈旧性膈疝宜选剖胸切口。 合并胸、腹脏器损伤均需手术者，宜分别做剖胸及剖腹切口，避免做创伤大、并发症多的胸腹联合切口。 演示课件 创伤性膈疝麻醉处理 创伤性膈疝：心脏受压、大血管扭曲，心排量骤减，肺萎陷，V/Q失调，缺氧，二氧化碳蓄积。 围术期麻醉处理尤为重要。 演示课件 创伤性膈疝麻醉准备、诱导 术前置胃肠减压，吸尽胃肠道内容物。 诱导禁用面罩加压给氧，肺叶膨胀时加重对心脏大血管的挤压，可引起心脏停博。 少量镇静镇痛药，环甲膜穿刺局麻，保留自主呼吸行清醒气管插管。 诱导时发生心脏骤停，禁做胸外按压，果断开胸，胸内按压。 演示课件 创伤性膈疝呼吸管理 腹腔内容物还纳前： 高频通气 无高频通气条件，低潮气量，高呼吸频率 腹腔内容物还纳后： 增加潮气量，采用过度通气纠正高碳酸血症 警惕复张性肺水肿 演示课件 二、先天性膈疝(CDH) 天性膈疝（CDH）：是由于胚胎时期膈肌闭合不全，至单侧或双侧膈肌缺陷，部分腹部脏器通过缺损处进入胸腔，造成解剖关系异常的一种疾病，分胸腹裂孔疝(Bochdalek疝 )、食管裂孔疝和胸骨后疝(Morgagni疝)。 演示课件 膈肌形成 胚胎发育到第8～9周时，由横中膈、纵隔和胸壁肌肉的一部分发育成膈肌。膈的中央部分来源于横中膈，膈的外侧部分由外侧的胸壁肌肉组成。原始的胸腹膜皱襞是由胸膜和腹膜构成的隔膜，后来的肌肉组织来自颈部生肌节，在两层隔膜间生长，于第9周末才形成完整的膈。最后闭合的部分是后外侧三角区，即胸腹膜裂孔。左侧胸腹膜裂孔闭合较晚。 演示课件 CDH 演示课件 横膈缺损: 3类型 后外侧Bochdalek疝:80%, 左側五倍于右側, 缺损最大 前侧Morgagni疝: 2% 食道裂孔疝: 18% 演示课件 CDH病理生理特点 呼吸系统： 压迫?肺发育不良 表面活性物质系统功能不全 肺泡动脉内肌化增强?肺高压 循环系统： 挤压心脏，重症者可伴有左心室发育不良 消化系统： 肠旋转不良 演示课件 CDH病理生理特点 合并畸形： 中枢神经系统异常 食道闭锁 脐膨出 心血管缺损 综合征: trisomy 21, 13, 18, Brachmann-de Lange, Pallister-Killian 演示课件 CDH处理 产前诊断 产后诊断 围产期治疗 手术治疗 演示课件 产前诊断 产前超声:孕期24.2 w时诊