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? 童亭亭护 理个案分 享 ? 对侧偏瘫 ? 偏身感觉缺失 ? 偏盲 70% 脑出血发生于基底节 区的壳核及内囊区 基底节出血 ? 病史介绍 ? 1 ? 护理评估、护理措施、护理结局 ? 2 ? 反思与不足 ? 3 汇报内容 一 . 病 例 介 绍 基本资料 床号： 43 床 姓名：章周安 性别：男 年龄： 71 岁 过敏史：无 烟酒史：无 系“突发右侧肢体活动不利伴言语不能” 13 天入院 突发右侧肢体活动力 意识不清 5-10A 医院 CCT 示 : 左侧基底节脑 出血破入脑室 家属拒绝手术 , 保守治疗 经保守治疗后，仍遗有右侧肢体不能 , 言语吞咽不能 . 转我科进一步治疗 5-19 一 . 病史回顾 一 . 病 例 介 绍 既往史：高血压病 高脂血症 脑埂塞 痛风 前列腺肥大 中医诊断 : 中风 中经络 阴虚风动证 西医诊断 : 1) 脑出血 ( 急性期 ) 2) 高血压病 (3 极 极高危 ) 3) 肺部感染 4) 低钾血症 ? 入院护理评估 ? 营养差， BMI 16.9 (18.5-23.9) ? 管道滑脱评分： 4 分 吞咽困难 带入胃管及尿管 ? 跌到评分： 19 分 防跌到坠床 能力 :5 分 , 重度依赖 便秘，平日开塞露通便，保留导尿 ? 压疮评分 :14 分 无破损 神志模糊，情绪不稳 舌红少苔 , 脉弦细数 ? 入院护理评估 ? 生命体征： T:36.5 ℃ P ： 60 次 / 分 R:19 次 / 分 Bp: 160/92 mmHg ? 呼吸功能：双肺呼吸音粗，未闻及干、 湿性罗音 ? 循环系统：心律 59 次 / 分，律齐、各 瓣膜未闻及病理性杂音 ? 神经功能 : 双瞳 3mm ，等大等圆，对光反 射灵敏；肌力： 右上下肢肌力 0 级，肌 张力减低 入院治疗护理 ? 1. 调控血压，脱水降颅压，抗感染补液，辨证使用中成药治疗予以滋阴熄 风，通督调神针刺治疗中风病。 ? 2. 一级护理，病重，测生命体征 q8h ，吸痰吸氧 prn ，卧气垫床。 ? 脱水药：甘油果糖 ? 营养大脑：脑蛋白 ? 抗感染：乳酸左氧氟沙 星、阿奇霉素、阿米卡 星、哌拉西林 ? 化痰：盐酸溴已新 ? 营养：水维 + 脂维生素， 转化糖电解质 , 白蛋白 ? 护胃：奥美拉唑 ? 用药情况 ? 施慧达 ? 氟康唑分散片 ? 奥拉西坦胶囊 ? 非那雄胺分散片 用药情况 ? 辅助检查 ? 血液检查 ? 尿液检查 ? 四肢静脉血 管彩超 ? CT 及 MRI ? 心电图 ? 胸片 辅助检查 实验室指标（一） ? 提示存在感染 ? 电解质紊乱 ? 营养缺乏 辅助检查 5.20 颅脑 CT 回示：左基底节区脑出血伴脑疝形成 右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞 心电图：窦性心动过缓 脑干出血的 常规的护理
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