三级医院评审标准整理制度、职责、流程与应急预案.pdf

等级医院评审中有关护理的制度、流程、职责条目 第三章 患者安全 1、门诊就诊和住院患者的身份标识 制度 。 2、患者身份确认的 制度 、方法和核对程序、相应 职责 。 3、患者转科交接时执行身份识别 制度和流程 。 4、转接身份识别和交接流程有明确的 制度 规定。 5、使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确 制度规定。 6、有开具医嘱相关 制度与规范。 7、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清 流程 。 8、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与 流程 。 9、医嘱制度、临床危急值报告 制度及流程 。 10、有手术患者术前准备的相关管理 制度 。 11、有手术部位识别标示相关 制度与流程 。 12、有手术安全核查与手术风险评估 制度与流程 。 13、手部卫生管理相关 制度和实施规范 。 14、特殊药品的使用 管理制度 。 15、特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的 相关规定 。 16、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的 核对程序 。 17、有药师审核处方或用药医嘱相关 制度 。 18、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应 应急预案 。 19、建立药品安全性监测 制度 。 20、有临床危急值报告制度与 工作流程 。 21、有防范患者跌倒、坠床的相关 制度 。 22、有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关 制度 、处置 预案 与工作 流程 。 23、有压疮风险评估与报告 制度 、工作 流程 。 24、有压疮诊疗与护理 规范 。 25、有预防压疮的护理 规范及措施 。 26、有医疗安全（不良）事件的报告 制度与流程 。 27、对不良事件呈报实行非惩罚 制度 。 28、优化医院患者安全管理 方案 或制度 规范。 29、创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体 措施与流程 。 第五章 护理管理与质量持续改进 1、按照《护士条例》的规定，制定相关 制度 。 2、查看护理人员准入管理 制度 。 3、护理人员分层级管理 制度 、岗位 职责 。 4、对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血 等制度 ）和岗位职责 有培训、 考核。 5、有修订制度、职责、常规等相关文件的 规定与程序 并有修订标识。 6、有护理管理 制度 培训计划。 7、有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位 职责 和工作标准 。 8、各护理岗位人员符合相关岗位 职责和工作标准 的要求。 9、工作进行 绩效考核 。 10、有聘用护理人员资质、 岗位技术能力及要求、 薪酬的相关 制度规定和 具体执行 方案。 11、护理人员相应岗位职业防护 制度 。 12、有护理人员在职继续教育培训与考评 制度 。 13、制定符合医院实际的分级护理 制度 。 14、有危重患者护理常规及技术规范，工作 流程 及应急预案 。 15、有危重患者风险评估、安全护理 制度 和措施 。 （护理人员危重病人