院感组_三级医院评审检查手册.pdfVIP

三级医院评审院感组检查手册 一、院感组检查人员及分工安排 1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。 2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科） 、外科病房（骨科、乳 腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房） 、手术室、重症医学科、 新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔 科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案 室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、 科教科。 3、两人分工： 甲：医院感染管理科、 手术室、重症医学科、 新生儿、血液净化中心、 消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、 医疗废物处置中心。 乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房） 、外科病 房（移植病房、烧伤科） 、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、 医务科、护理部、质控科、科教科。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查 医院感染管理科； 2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检 查工作，包括追踪检查； 3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括 VAP、UTI、CRBSI、 1 SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等） ； 4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目； 4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、第三章 患者安全 第四节、执行手卫生规范 2项 2、第四章 医疗质量管理与持续改进 第二十节 医院感染管理与持续质量改进 18项，其中核心条款 4项。 四、检查方法 1、临床科室： （1）现场抽考：每个科室抽考 2人六步洗手法，计算洗手正确率；查 看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生 依从性。 （2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习 培训记录， 医院感染管理小组活动记录， 院感质量自查及持续改进记 录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、 各种消毒、 灭菌效果监测结果登记， 紫外线灯或动态空气消毒机维护 保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。 （3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。 （4 ）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况， 科室布局流程， 对高危患者有无保护性隔离措施； 医院感染预防与控 制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职 2 责履行情况， 医院感染病例监测及报告情况， 重点部位医院感染防控 措施落实情况， 医疗废物分类收集处置情况， Ⅰ类手术切口抗菌药物 使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。 （5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员 岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标 准、本科室重点环节与高危因素， 临床分离前五位病源微生物名称及 其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点 部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业 暴露防护等院感相关知识掌握情况。 （6）检查现病历：查阅运行病历 5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ 类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等 情况。 （7）追踪检查： 追踪检查之一： 医院感染监测指标体系： 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟） →追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了 解是否掌握医院感染诊断标准、