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规范病案管理 推进DRG付费改革 DRG分组与医保付费 ./ DRGs分组流程 | DRG分组与医保基金 病历书写质量 住院病案首页与DRG 住院病案首页数据质量 病案首页数据填写质量规范 第三条，住院病案首页填写应当客观、真实、准确、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第五条，住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，诊断依据在病历中可追溯。 病案首页数据质量规范 第二十六条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信 息，并对填写内容负责。 第二十七条编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代 码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术 分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。 第二十八条医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别 清晰、准确。 第二十九条信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确 保住院病案首页数据完整、准确。 11 1.患者信息 2.诊治信息 4.费用信息 116个项目填写全、准、细 3.住院信息 首页是住院诊治过程的精炼总结 住院病案首页填写 A类：10项/40 分 B类：14项 /28分 C类：10项 /10分 D类：83项/22分 项目 分类 项目数 分值 基本信息（18分） A类 2 8 B类 1 2 C类 4 4 D类 22 4 住院过程信息(26分) A类 1 4 B类 5 10 C类 3 3 D类 18 9 诊疗信息（50分） A类 6 24 B类 8 16 C类 3 3 D类 14 7 费用信息（6分） A类 1 4 D类 29（不同） 2 住院病案首页数据质量控制评分表 主要诊断选择原则 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因 可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状 态的因素。 主要诊断一般是患者住院的理由及本次主要治疗的疾病，原则上应选择本次住院对患者健康 危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 ♦主要诊断与主要手术相对应 患者一次住院只能有一个主要诊断 关键点 难点 核心原则 主要诊断的选择 ♦死亡临终状态不能作为主要诊断 ♦主要治疗的某一系统的衰竭可以作为主要诊断 错误主要诊断 正确主要诊断 呼吸循环衰竭 II型呼衰（主要使用呼吸机） 心源性猝死 急性心力衰竭（主要治疗心衰） 主要诊断的选择 ♦并发症严重，引发患者死亡，但是由于原发疾病已进行治疗，并发症不能作为主要诊断 ♦导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分 错误主要诊断 正确主要诊断 脓毒性休克 金黄色葡萄球菌败血症 高钾血症 慢性肾功能衰竭失代偿期 创伤性脑疝 颅脑闭合性损伤 心源性休克 急性下壁心梗 主要诊断的选择 ♦关于术后的诊断：常规不作为主要诊断 1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断 2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断 出院诊断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确） 其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌 手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术 主要诊断的选择 冠心病系列诊断 1、急性心梗的诊断 2、心绞痛的诊断 3、心力衰竭 心功能不全 心功能分级的诊断 4、急性冠脉综合征的诊断 5、可疑冠心病观察 6、症状编码的使用（心悸） 7、支架置入术后（随诊检查） 心血管疾病的诊断 ■冠心病的诊断 ■急性心梗的诊断 Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态 口 I级 无肺部啰音和第三心音 口 II级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野 口 III级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿）（目前情况编码为急性 心衰，如同是存在纽约分级的慢性心功能不全，可以再与编码） 口 IV级心源性休克 ■急性冠脉综合征的诊断 2018-12-17 29 主要诊断的选择 急性心梗分类： ST段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的） 急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST段弓背向上抬高以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST段逐渐恢复，缺血的T波倒置逐渐变浅，坏死性Q波存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久 主