供应室 四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准试1.docVIP

PAGE 2 PAGE 1 四川省医疗卫生机构消毒供应中心质量考核评分标准试行（满分100分） 考核 项目 检 查 内 容 分值 评分方法及判定标准 计分 (每项扣完为止） 组 织 管 理 （15分） 一管理体制：（5） 1、有一名副院长分管消毒供应中心工作，由院感科和护理部负责业务指导，设科护士长或护士长。后勤保障到位。 1 (1)无院领导分管 -0.25 (2)未设护士长管理 -0.25 (3)院感科、护理部未指导、检查 -0.25 （4）物资、设备及水电汽保障差 -0.25 2、消毒供应中心应采取集中管理的方式，对医院所有重复使用的诊疗器械、物品等统一由消毒供应中心集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。 2.5 (5)需灭菌物品未实行集中管理模式 -1.5 （6)需消毒物品未实行集中管理模式 -1 3、外来器械和第三类一次性医疗用品应由消毒供应中心统一处置或管理。 1 (7) 未由消毒供应中心统一处置或管理。 -1 4、消毒供应中心为医疗技术保障部门，应纳入医疗质量管理，保障医疗安全。 0.5 (8) 消毒供应中心未纳入医疗质量管理(资料) -0.5 二人员结构：（5） 1、人员编制按实际开放床位100：2.5配置，设置护士、技术工人、消毒员岗位数。护士应占编制人数1/3以上，清洗、包装的管理人员、无菌物品发放、质检员必须由护师担任。 2 (9)人员未按要求配置 -0.4 （10）人员不能满足工作需要 -0.4 (11)护士编制1/3 -0.4 (12)清洗组、包装组、发放组的管理人员由非护士担任 -0.4 (13)未设专职质控员或质控员职称低于护师 -0.4 2、护士长要具有大专或以上学历或主管护师以上职称，护士必须持有护士注册执业证，所有人员要经过预防医院感染知识培训，消毒员必须持有效的压力容器作业人员证，护士长、质检员需经省级培训，其他人员需经市级培训。 2 (14) 护士无护士执业证或未经注册 -0.5 (15) 消毒员无有效的压力容器作业证 -0.5 (16）护士长、质检员无省级培训证书 -0.5 （17）其他人员每一人无市级培训证书 -0.1 3、每年进行健康体检，患有活动性肺结核、急性渗出性皮肤病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。 1 (18)有患传染病的工作人员从事供应室工作 -0.5 （19）未每年进行健康体检 -0.5 三规章制度：（5） 1、有对洗浆房提供的清洁布类检查把关的质量要求和不合格物品退回制度。有对院外代处理包的质量要求和检查把关制度(无对外服务者除外)。 1 (20) 无布类管理制度 -0.5 (21) 无代处理包的质量要求和检查把关制度 -0.5 　 2、各项工作制度健全： 2 (22)无清洗、包装、灭菌等九个环节操作流程 -0.25 （1）消毒供应中心工作制度 （2）消毒隔离制度 (23)无各区域质量标准，不能体现持续质量改进 -0.25 （3）质量管理及其监测制度 （4）质量追溯和召回制度 (24)去污区无消毒剂监测、使用及记录制度 -0.25 （5）安全管理制度 (25)无消毒隔离制度 -0.25 （6）器械管理（包括外来器械）制度 (26)无灭菌效果监测制度 -0.25 （7）设备管理制度 (27)无质量追溯和召回制度 -0.25 （8）与临床定期沟通意见反馈及落实制度 (28)无每月满意度调查表 -0.25 （9）持续质量改进制度及措施 （10）有停电、停水、设备故障紧急处理预案及突发事件应急措施 (29)无停水、停电、灭菌器故障紧急预案防范措施、处理指引 -0.25 （11）工作人员职业安全防护制度 3、各岗位人员职责明确，每周日程工作安排合理并落实 1 (30)各岗位人员职责不明 -0.5 (31)无每周日程安排 -0.5 4、消毒供应中心工作人员每年参加继续教育学习和专业学术交流。 1 (32)未派护士参加省市继续教育学习、交流 -0.5 (33)继教学分未够 -0.5 二、建筑布局 流程 与 环境 （20分） 1、医院新、改、扩建消毒供应中心时应对设计平面图进行卫生学审定并送卫生行政部门指定机构作预防性卫生审查。建筑面积与医院规模、性质相适应，床位与建筑面积之比为1:0.7~0.9m2（参照《综合医院建设标准》）。200张床位以下医院最小建筑面积为200M2。 2 (34)无审定意见 -0.5 (35)没按审定图纸施工或不能体现持续性改进 -0.5 (36)床位与建筑面积未达到标准（专科医院除外） -1 2、建筑位置合理，09年以后新建者不宜建在地下室。消毒供应中心应接近住院部、门诊部和手术室之间，周围环境清洁，无污染源，避开垃