4月份疑难病例讨论.doc

护理病例讨论记录单 日期： 查房科室：康复科 主持者： 主查者： 汇报者： 参加人： 一、病人基本信息 床号：1718 姓名： 性别：男 住院号： 诊断：腰椎管狭窄术后、2型糖尿病、高血压病、前列腺增生、尿路感染 二、护士汇报内容： 简要病史：患者10余年前无明显诱因下出现腰痛伴双下肢麻木，行走无力，无明显双下肢疼痛，诊断为“腰椎间盘突出症”，予手术治疗，术后患者又再次出现腰腿痛、麻木不适及行走活动障碍等表现，症状呈持续性加重表现，诊断示“腰椎管狭窄症”，再次予手术减压及内固定治疗，术后患者腰痛伴双下肢麻木反复发作。2月前，患者在家中因站立不稳而跌倒损伤，出现腰背部疼痛加重，行走活动不利，伴双下肢麻木，自觉下肢无力，行走活动受限。为求进一步康复治疗， 遂来我院。入院以来患者神清，精神一般，胃纳常，小便有时失禁，有时困难，大便无力排出，夜寐尚安，近期无明显体重减轻。既往有“高血压”病史5年余，近期服用氨氯地平片降压治疗；有“2型糖尿病史”，近期口服拜糖平片治疗；有“前列腺增生”病史，平素服用哈乐胶囊及保列治片治疗。4-4日患者左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹，伴有疼痛，水泡周围皮肤发红，皮肤科会诊后诊断示带状疱疹。 体格检查：测P 70次/分，R 20次/分，BP 135/70mmHg，T 36.5℃。腰部见手术切口，腰骶部压痛及叩击痛，床上翻身活动可，双侧直腿抬高及加强试验（+-），右下肢各屈伸肌群肌力正常，左下肢各屈伸肌群肌力稍减弱，左侧伸拇肌力减弱，双下肢皮肤感觉稍下降，左侧膝腱反射较右侧稍减弱，左侧巴氏征（+-），右侧巴氏征（+），双侧髋关节活动正常，无弹性固定。 辅助检查： X线片（本院201503）：腰椎管狭窄术后，腰椎退行性变，内固定螺钉无松动断裂。? CT（本院201503）：腰椎管狭窄术后表现，腰椎退行性变。 尿常规复查提示：尿常规分析(2015-04-09本院)：干化学－PH：7.0；干化学－白细胞：-；干化学－亚硝酸盐：-；干化学－蛋白质：1+。 治疗过程：1、完善入院常规检查，如三大常规及心电图等。 2、康复科常规护理，低盐糖尿病饮食，监测血压，药物降压、降糖等、辅助营养神经对症处理。 3、功能锻炼。 其它：3-30 患者腰骶部疼痛，长海痛尺评分3分，医嘱予西乐葆一片口服止痛治疗。 3-31 患者大便难解，医嘱予开塞露塞肛、中药五帖口服润肠通便治疗。 4-1 患者存有尿路感染，医嘱予头孢他啶针静脉滴注抗感染治疗。 4-4 患者左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹，伴有疼痛，水泡周围皮肤发红，考虑为带状疱疹，予阿昔洛韦分散片口服抗病毒治疗，予请皮肤科会诊处理。 4-8 皮肤科会诊后医嘱予更改更昔洛韦静脉滴注，弥可保、呋喃硫胺口服，炉甘石外用。 4-14 患者双眼干涩，分泌物增多伴瘙痒，医嘱予玻璃酸钠、比诺克辛滴眼液对症治疗。 4-17患者带状疱疹水泡已吸收，局部发红，疼痛减轻，长海痛尺评分2分，医嘱予停更昔洛韦针注射，予伐昔洛韦分散片口服抗病毒治疗。 4-20患者打喷嚏，诉鼻塞，医嘱予芙扑感冒颗粒、泰诺片口服，诉大便难行，予芪蓉润肠口服对症治疗。 4-22患者带状疱疹已结痂，继续予伐昔洛韦分散片口服抗病毒治疗。 4-21患者大便难行未见改善，医嘱予开塞露塞肛治疗。 护理诊断: 便秘：与湿热内蕴、俯气不通有关 排尿型态改变：与前列腺增生、尿路感染有关 自理能力缺陷有关：与疾病引起的 焦虑：与担心疾病预后，知识缺乏有关 有跌仆的危险：与体能虚弱、长期服用降压药有关 有低血糖的危险：与血糖控制不稳定，长期服用降糖药物有关 疼痛：与腰部疾病、带状疱疹引起的神经痛有关 舒适的改变：与所患疾病引起的疼痛有关 睡眠形态紊乱：与带状疱疹引起的疼痛有关 有感染的危险：与疱疹水泡破溃、免疫力低下有关 有视力减退、眼球感染的危险：与病毒侵犯眶上神经有关 护理措施（口头汇报） 疑难问题： 带状疱疹俗称“缠腰龙”，中医称为“缠腰火丹”“蜘蛛疮”或“蛇丹”，是一种病毒性感染，也是临床上较常见的急性疱疹样皮肤病。由于带状疱疹的病毒有亲神经的特点，发病总是沿神经走向，呈条带状，故称“带状疱疹”。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。所以做好急性期并发症的预防及护理显得尤为重要，下面大家就对该疾病相关知识展开讨论。 三、主查者分析评价和/或讨论、指导意见：