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临床医师合理输血评价记录
科别 姓名 性别：男 / 女 病例号 临床诊断 ABO 血型 Rh （D）
输血前合理评估 输血过程记录 输血后的评价
临床输血前合理性评估： 输 血 记 录 年 月 检测指标
临床医生是否依据《临床输血技术规 日 输血 24 小时后
范》中规定的输血适应症提输血申 输 血 开 始 时 间 时 Hb g/L
请 ： 是□ 否□ 分 Plt X10 9/L
患者输血前病例记录： 输 血 结 束 时 间 时
HCT %
申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 分 Alb g/L
输入血液成分 :
签署《输血治疗同意书》□ 其它
红细胞悬液 U
填写《输血申请单》□ 输注无效描述 ：
血 浆 ml
输血史：有□ 无□ 临床症状无改善、检
血 小 板 U
测指标无提高、 出血、
妊娠史：有□ 无□ 冷 沉 淀 U
渗血无改善、
过敏史：有□ 无□ 其它
输血过程的病情观察及监
初检 ABO/Rh （D）血型 临床症状：
测
输血前检测： 病人状态
改善□ 未改善□
血液学：有□ 无□ 良好□ 一般□ 差□ 有效输血：
输血反应
是 □
免疫学：有□ 无□
? 无 □
否 □
输血前评估 : ? 有 □
患者状况：
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