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幼儿法定监护人健康安全责任书
幼儿姓名 家长姓名
幼儿班级 家长手机号码
幼儿法定监护人承诺：
幼儿及同住家庭成员
1. 没有被诊断为新冠确诊病例或疑似病例。
2. 没有与新冠确诊病例或疑似病例密切接触。
3. 过去 14 天没有与来自疫情高风险地区或有病例报告社区旅居史
的人员密切接触。
4. 过去 1 4 天没有去过疫情高风险地区或有病例报告社区。
5. 没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察。
6. 目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状。
对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫
情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
幼儿法定监护人签字：
年 月 日
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