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六安市教职员工新冠肺炎疫情防控期间健康状况登记表
姓名
姓名
所在学校（单位）
从事岗位
性别
年龄
教职
员工基本信息
家庭住址
联系电话
日期
（ 2 月）
体温
情况
接触对象情况
外出情况
是否有发热、 咳嗽等症状 （如
有请填写采取的处理措施）
日
日
日
日
日
每日
健康信息
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
本人签字
备注： 1. 体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2. 此表作为健康卡的基本样式供各地各校参照，作为教职员工开学时进单位报到时必交材料。
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