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三门峡市教育系统教师新冠肺炎疫情防控期间生活轨迹记录表
日期本人、家庭成 员外出情况本人、家庭成 员与重点疫区人 员接触情况健康状况备注学校： 姓名： 学校
日期
本人、家庭成 员外出情况
本人、家庭成 员与重点疫区人 员接触情况
健康状况
备注
备注： 1. 此表从 2 月 20 日开始逐日如 实填写，直至开学
外出、与重点疫区人 员接触情况 应写明具体 时间和地点
此表开学前由学校主管 领导签 字审核存档
重点疫区指湖北及河南疫情重点 区域信阳、南阳、 驻马店、 郑州、商丘
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