二级生物安全防护(bsl-2)实验室资格申请表.docVIP

附表1 二级生物安全防护(BSL-2)实验室资格申请表 一、实验室概况 名 称： 地 址： 电 话： 传 真： 邮 编： 网 址： 电子邮件： 实验室负责人： 联系电话： 实验室所在法人单位： 实验室所在法人单位负责人： 联系电话： 实验室所在法人单位上级主管部门： 二、实验室基本信息 建设性质： □ 改建 □ 新建 □扩建 立项审批部门： 实验室建设时间： 实验室与所在建筑的关系： □独立建筑 □与其他实验室共用建筑 □其他 实验室使用面积： 平方米 建设投入资金： 基建资金： 万元 设备资金： 万元 建设资金来源：□国家投入 □地方投入 □单位自筹 □科研资金 □民间资金 □境外资金 □其他 实验室从事工作的领域： □疾病控制 □科研教学 □药物疫苗 □出入境检疫 □临床诊治 □其他 实验室工作人员：共 人，已通过培训获得上岗证 人 正高级职称 人； 副高级职称 人； 中级职称 人； 初级职称 人； 技术人员 人； 实验室主要设备及型号： 名 称 型 号 数量 实验室拟开展的主要工作项目： 实验室拟使用的菌毒种： 名 称 使用目的 保存状况 实验室使用二、三类菌毒种审批情况： 行政许可申请日期： 行政许可批准日期： 行政许可批准文号： 实验室管理制度 名 称 制度执行监督人 申请人： 申请日期： 申请单位（盖章）