2019年整理肺栓塞的治疗方案.ppt

肺栓塞的治疗方法 肺栓塞 的简单概述 肺栓塞 （ pulmonary embolism ） 是指嵌塞物质进入 肺动脉及其 分支 ，阻断组织血液供应所引 起的病理和临床状态。常见的 栓子是 血栓 ，其余为少见的新 生物细胞、脂肪滴、气泡、静 脉输入的药物颗粒甚至导管头 端引起的肺 血管 阻断。 分 类 （欧洲心脏病学会肺栓塞工作组） 大块肺栓塞： 栓塞 2 个肺叶或 2 个以上肺叶者，或栓 塞少于 2 个肺叶但伴有休克或低血压的患者（收缩压 ≤ 90mmHg 或血压下降≥ 40 mmHg 持续 50 分钟以上，而 非由新发现的心律失常、低血容量和败血症所致）。 非大块肺栓塞： 不属于上述情况。 次大块肺栓塞： 超声心动图表现右心室运动减 弱的非大块肺栓塞患者。 治 疗 方 法 ? 一般治疗及支持治疗 ? 药物治疗 ? 介入治疗 ? 外科治疗 治疗方法的选择主要取决于肺栓塞引起 的病理生理改变，轻者需一般治疗，重 者需急救处理，酌情采用上述方法 一 般 治 疗 ? 收入监护病房，监测生命体征及血气分析 ? 绝对卧床 ? 胸痛严重者给予镇痛药物，如度冷丁、罂粟碱 ? 缓 解 肺 动 脉 和 冠 状 动 脉 痉 挛 ， 给 予 阿 托 品 0.5mg ~ 1.0mg 静推 ? 解除气道痉挛，可给予氨茶碱 ? 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭的病人，吸入一氧 化氮可能逆转右左分流，改善氧合作用。 支持治疗 （呼吸及循环） ? 呼吸支持：缺氧及低碳酸血症 PaO 2 ＜ 60 ~ 65mmHg ，且心排血量降低时，面罩或气管插管给 氧 注意： 机械通气应避免血流动力学方面的副作用，胸腔内正 压可使静脉回流减少、右心衰竭恶化。有建议使用低 潮气量（ 7ml/Kg ），并给予低液体负荷。 ? 循环支持：血流动力学不稳定 低血压或休克， 可予多巴胺、阿拉明等，维持SBP≥ 90 mmHg ， 多巴酚丁胺即可改善心功能，又可扩张肺动脉，可作为一线 药物使用，维持心脏指数〉 2.5 L/min·m 2 ，尿量＞ 50ml/min 。 心衰和心律失常， 可予西地兰、毒 K 、利多卡因、维拉帕米 等药物。 药 物 治 疗 （ 1 ） 溶栓治疗 常用的溶栓药物有 尿激酶（ UK ）、链激 酶（ SK ） 和 重组组织型纤溶酶原激活剂（ rt- PA ）。 国内多中心研究结果提示 rtPA 50mg 持 续静脉滴注 2 小时已经取得理想的溶栓效果， 而将 rt-PA 增加到 100mg 并未能提高溶栓治疗 的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推 荐 rtPA 50mg 持续静注 2 小时为国人标准治疗方 案。 rt-PA 溶栓前 右肺动脉主 干血栓栓塞 左下肺动 脉主干血 栓栓塞 男 38 岁 2001 年 4 月 16 日 治疗后左右肺动脉主干血栓消失 男 68 岁 2002 年 2 月 7 日 右肺动脉主干 血栓和右下肺 动脉、左下肺 动脉血栓 rt-PA 溶栓治疗 后，右肺动脉 主干血栓和左 下肺动脉血栓 消失 （ 2 ）抗凝治疗 ? 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发 ? 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 ? 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标 APTT 、 PT 及血 常规，明确是否存在禁忌症 ? 抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因素 ? 对于存在暂时性危险因素复发率低的病人， 3 ~ 6 个月 ? 对于第一次发作后无预知的危险因素的病人， 6 个月 ? 对于复发静脉血栓栓塞应进行无限期抗凝治疗， 2 年 肺栓塞介入治疗开展情况 Kasper W 对 204 家医院， 1001 例广泛 型肺栓塞患者的观察结果是接受介入性检 查和治疗的院内死亡率为 11% ，而未能积 极检查和治疗的院内死亡率达到 45% ，表 明了广泛型急性 PE 采用介入治疗的有效性 和重要性。 日本也有报道广泛型急性肺栓塞（ APE ） 经介入治疗后，肺动脉收缩压下降，心输 出量增加，治疗效果良好。 我国国内在肺栓塞的治疗方面也作 了许多工作，几家大医院已开展了急性 肺栓塞的介入治疗，大连医科大学附属 第一医院对 24 例危重急