以实证医学概念来看药物资讯的可信度.ppt

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Lee Chuanfang 以實證醫學概念來看藥物資訊的可信度 三軍總醫院臨床藥學部 李權芳 可信不可信? 世事並非「非黑即白」,並非 全然可信 全然不可信 政治人物講話也一樣 可信不可信也看「程度」,要看: 可信度 兩匹馬 有一匹馬是識途老馬,可信賴度高 並非每次會走回家的路 有另一匹不太可信賴 也並非完全不會走對 信不信也是講程度 凡事有所本 廣告宣稱、敵營指控、立委爆料、法官宣判、專家建言、政策推動、算命師推算、學者文章引用 醫師診斷、藥物治療、藥物資訊 也要講證據 有多少證據,說多少話 都必需「有所本」 目的 這樣才專業 避免: 糾紛:法律 浪費:金錢、時間 傷害: 生命、人性 舉個例子 4月4日日兒童節 醫改會呼籲: 小兒專用製劑 所有製劑都必須先經過測試才能用 台灣的小兒磨粉幾乎都沒有測試過 所以其呼籲合理、合法、合乎專業及科學原則 醫藥資訊一堆 太多網站、專家及胡吹亂蓋的真假資訊 實話 真正的專家 但專家也會犯誤信小人、錯誤解讀、實驗錯誤、資訊不足等的錯誤 非實話 商業廣告、金光黨、詐騙電話 完全針對你荷包而來 有證據才能相信 實證醫學簡介 Evidence based medicine 證據醫學 我喜歡歷史---鑒往知來 歷史令人印象深刻 古早的隨機臨床試驗 阿拉伯醫師Avicenna(西元980-1037) 動物實驗不能證實在人體內的效用 藥物應在人體內進行實驗,不是獅子或馬 應當有兩種情況的比較及可重複的評估 宋代本草圖經(西元960-1279) 為評估人參效果,需尋兩人,令其中一人服食人參並奔跑,另一人未服也令其奔跑。未服人參者很快會氣喘吁吁 當代 Sackett提及在清朝乾隆(西元1644-1911)的「考證」一書 實踐有證據的研究或研究科學,以解釋古代孔子相關的論述 1747年蘇格蘭航海外科醫師James Lind 壞血病對照試驗 試驗橘子與檸檬及其他的療效 1793年George Fordyce出版 Attempt to improve the evidence of medicine 當代 1816,Alexander Hamilton博士論文 愛丁堡大學實驗,評估放血療法療效 患病士兵(n=336)交替被分配到接受放血治療組(佔1/3)和非放血治療組(佔2/3) 放血治療組35人死亡 非放血組6人死亡 1898,丹麥醫師Fibiger 血清治療白喉半隨機試驗(當時有爭議),調查發病與死亡效果及不良反應。 治療組:標準治療加白喉血清(8 death/239) 對照組:標準治療(30 death/245) 用 Pearson在1900年提出的卡方檢定兩組差異為 P=0.0003,有統計上意義,支持血清療法 20世紀上半 醫師普遍往往將動物試驗應用到人體,未先用於人群,觀察療效 胃冰凍療法治療胃出血 後來逐漸瞭解 二次世界大戰後對臨床試驗興趣增加 1948年英國第一個隨機臨床試驗(randomized controlled trial, RCTs) 確定Streptomycin對於肺結核的療效 流行病學家及統計學家起領導作用,提高試驗品質 20世紀下半 1955,Truelove證實cortisone對於潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis)優於安慰劑 1969年,Ruffin證實胃冰凍療法對於十二指腸潰瘍引起的出血無效。 隨機控制臨床試驗(randomised controlled trial, RCT)的興起可以與發明顯微鏡相媲美 是醫學研究的里程碑 是實證醫學的主要起源 1980--1990 Dr. David Sackett在加拿大McMaster University 臨床流行病學創始人 對年輕住院醫師舉辦實證醫學訓練 1992起在JAMA發表系列文章 American College Physician 組織一個Journal Club (ACP) 1990-- 1991起國際著名30幾種醫學雜誌開始介紹有系統分析的評價文章,以摘要形式發表 Annals of Internal Medicine 1993成立Cochrane Collaboration 有系統收集RCTs 試驗,作為systematic review及meta analysis評估的基礎 1995起Dr. Sackett受聘於Oxford Univ. 成立英國實證醫學中心 出版著作EBM journal等 1999起出版Clinical Evidence 實證醫學本質 醫療處置的「民主化」過程 從依賴「個人經驗」到依賴「科學證據」 避免依賴權威 在某程度上,對於專業人員是一種威脅 「有效」的最高標準 臨床試驗黃金規格 雙盲 有控制組 樣本隨機分配 其次是其他的試驗 觀察式 回溯

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