2安全学原理安全认识论培训教材.ppt

2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 海因里希（W.H.Herinrich）认为，伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能在某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 最初，海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：(1)人员伤亡的发生是事故的结果； (2)事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态； (3)人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的； (4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 海因里希的事故因果连锁过程包括5个因素 ： (1)遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。因此，海因里希认为：遗传因素及社会环境，是造成人的性格上缺点的原因。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） (2)人的缺点，是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天的缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天的缺点。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） (3)人的不安全行为或物的不安全状态，是造成事故的直接原因，它们是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态。 例如，在起重机的吊荷下停留，不发信号就启动机器，工作时间打闹，或拆除安全防护装置等，都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮，裸露的带电体，照明不良等，属于物的不安全状态。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） (4)事故是造成伤害的直接原因，它是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等能使人员受到伤害的事件是典型的事故。 (5)伤害，事故是直接产生的人身伤害的原因。 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图 1-1所示的多米诺骨牌系列。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人的不安全行为，消除物的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 用概率理论分析海因里希多米诺骨牌理论： A0=A1·A2·A3·A4·A5 （与门事件，逻辑乘） 其中A0代表伤亡事故事件，A1代表人体本身，A2代表人为过失，A3代表人的不安全行为和无的不安全状态， A4事故，A5伤害 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 伤亡事故的概率 P[A0]=P[A1] ·P[A2] ·P[A3] ·P[A4] ·P[A5] 由于P[A1] &P[A2]&P[A3]&P[A4] &P[A5]<1 所以P[A0]=<<1 若抽去一张牌,例A3=0，则P[A0]=P[A1] ·P[A2] ·0·P[A4] ·P[A5]=0既A0则为不可能事件，伤亡事故就不可能发生。 2、多米诺骨牌理论（The dominoes theory） 多米诺骨牌理论的不足之处在于：它把事故致因的事件链过于绝对化了。事实上，各块骨牌之间的连锁不是绝对的，而是随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。可见，这一理论对于全面的解释事故致因过于简单化。 3、系统理论 系统理论把人、机和环境作为一个系统（整体），研究之间相互作用、反馈和调整，从而找出事故致因、揭示预防途径。 3、系统理论 系统理论主要研究内容：机械的运行情况和环境的状况如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常；人对系统中危险信号的感知，认识理解和行为响应如何；机械的特性与人的特性是否相配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相容等。其中特别关注人的特性研究包括：人对机械和环境状态变化信息的感觉和察觉怎样；对这些信息的认识怎样；对起理解怎样；采取适当响应行动的知识怎样；面临危险时的决策怎样；响应行动的速度和准确性怎样等。 3、系统理论 系统理论典型的模型主要有两种，它们都认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性失配和不协调，是多种因素互相作用的结果。 １）瑟利模型 瑟利把事故的