感染性休克定义和鉴别诊断.ppt

炎症介质与效应细胞的相互作用 炎症介质自分泌现象 炎症反应放大效应 脓毒症: A Network of Cascading Events 纤维蛋白溶解 炎症介质 感染 TF 抗炎介质 炎症 活化 蛋白 C 蛋白 C 活化 蛋白 C T TM COAGULATION PAI-1 T-PA TAF-1 损伤内皮细胞 Copyright ? 2001, Eli Lilly and Company. All rights reserved. Homeostasis Is Unbalanced in Severe Sepsis Carvalho AC, Freeman NJ. J Crit Illness. 1994;9:51-75; Kidokoro A et al. Shock. 1996;5:223-8; Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44. 感染性休克治疗对策 抗感染治疗 抗休克治疗 抗内毒素治疗 抗炎症介质治疗 抗凝治疗 抗内毒素治疗对策 减少内毒素的释放 抗内毒素治疗 控制内毒素的大量释放 局部感染灶的处理 抗生素的合理使用 局部感染灶的处理 脓肿者应予以切开排脓； 医用装置的更换或去除； 抗生素介导的内毒素释放 不同种类抗生素引起内毒素释放量不同 不同药物剂量引起内毒素释放量不同 同类抗生素引起内毒素释放也不同 抗内毒素治疗 干扰内毒素合成 抗内毒素抗体 杀菌性／通透性增强蛋白（BPI）中和内毒素 加速内毒素清除：高密度脂蛋白（HDL）、血液滤过技术 内毒素拮抗剂(E5531) 抗CD14单抗 抑制细胞内信号转导 抗炎症介质的治疗 抗TNF抗体 抗IL-1Ra 缓激肽拮抗剂、PAF拮抗剂等 抗炎症介质治疗存在的问题 感染性休克仍然是一十分复杂的综合征，其机制尚未完全阐明； 临床设计方案不够合理，如基础疾病存在与否、病情轻重程度、免疫反应状况等未完全考虑在内； 选择用药的时间、剂量也不清楚，在实际治疗方案中所选时间往往偏迟； 炎症介质拮抗剂容易导致体内炎症介质减少，不能有效清除体内细菌； 炎症介质拮抗剂还能下调机体对炎症的免疫反应性，使机体处于免疫抑制状态，易引起再度感染抗炎症介质治疗的时机和剂量很难掌握 抗内毒素与抗炎症介质治疗的比较 LPS是革兰阴性菌败血症的主要启动子，且细菌内毒素是细菌最主要的活性成分，完全清除对机体有益无害； 随着内毒素性休克的发生，中和内毒素的实际作用可能有限，因为引发休克的关键介质已被激活，故主张与抗菌药物联合早期应用； 炎症介质如TNF、IL-1等的释放是机体代偿性炎症反应，为宿主防御功能的重要介质，有利于入侵病原菌的清除。 制药业对Sepsis的付出 16家制药公司在开发Sepsis的治疗药物方面进行了尝试，都以失败而告终，而每一次失败都意味着数百万美元付之东流，甚至是整个公司的不复存在： 其中8家公司被大公司收购 1家公司停止了有关Sepsis药物的开发计划，解散了所有的员工 20世纪90年代，有4家公司的3期临床试验都以失败而告终 1家公司损失了1亿多美元，关闭了2间生产工厂 新制剂的研制 iNOS抑制剂 组织因子通路抑制剂 基因治疗、寡聚肽治疗 活化蛋白C 抗凝血酶III 组织因子通道抑制剂(TFPI) 内源性血栓调节剂 预防 全身性 凝血 Esmon CT. Immunologist. 1998;6:84-9. Vervloet MG et al. Semin Thromb Hemost. 1998;24:33-44. 重组人活化蛋白C 2001年11月FDA批准上市，商品名为Xigris，适应证为治疗有高度死亡危险的成年重症脓毒症患者 蛋白C是人体自身存在的一种蛋白，活化后成为内源性活化蛋白C 维持器官正常血流所必须的成分，能加速纤溶并抑制血栓形成和炎症 由无活性前体蛋白C通过凝血酶结合到凝血调节因子转化而来 * * * * * * * * * * * * * * * * 感染性休克定义和鉴别诊断 脓毒症 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病ICU最主要死亡原因* 美国所有死亡原因中排第11位 美国每年至少有750 000 例发生重型脓毒症，其中，每年大约有22万患者死于该病；欧洲每年有15万死于该病 我国每年约有3 000 000例发生重型脓毒症，其中，每年大约有100万患者死于该病 重型脓毒症: 与其他主要疾病的比较 ?National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2