crrt体外循环衰竭的危险因素.docVIP

CRRT的体外循环衰竭的危险因素 四川大学华西医院 张凌 目录 研究背景 血管通路对体外循环寿命的影响 抗凝方式对体外循环寿命的影响 滤器膜材对体外循环寿命的影响 治疗处方对体外循环寿命的影响 思考与小结 人工肾脏在危重症中的普遍应用 接受肾脏替代治疗的危重AKI患 者起始的人工肾脏选择： IHD SLED 间断血透 长时低效透析 80.0% ?连续性肾脏替代治疗 （Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT） 16.9% ?间断血液透析 （ Intermittent Hemodialysis, IHD ） PD 腹膜透析 CRRT 连续性肾脏 替代治疗 HP 血液灌流 ?腹透（Peritoneal Dialysis, PD）及 PE Hybrid 长时低效透析 3.2% 血浆置换 杂合式 （Sustained Low Efficiency Dialysis, SLED） Acute Renal Failure in Critically Ill Patients. JAMA 2005; 294: 813-818. 循环管路凝血是CRRT治疗停止的主要原因 滤器及静脉壶凝血最为常见 （70%以上） 反复体外循环衰竭对患者造成的危害 ? 有效治疗时间缩短（治疗目标不能实现） ? 血液消耗（凝血至血红蛋白及血小板大量丢失） ? 出血风险大幅度增加 ? 治疗费用增加（频繁更换管路） ? 患者护理时间相对缩短（CRRT机器护理时间相对延长） AJKD. 1997;30:S20-27. Contributions to nephrology. 2007;156:178-184. 与既往研究的比较 提示相当一部分患者每天使用的滤器超过2个，从而推测有极大一 部分体外循环发生了急性或亚急性AKF。 抗凝并不是体外循环衰竭发生的唯一决定因素 即使采用肝素或者枸橼酸抗凝，滤器寿命波动依然很大（5h-157h） 体外循环衰竭的发生可能多样化 PH值 游离钙 Cox回归-体外循环寿命的独立危险因素 双腔导管动脉端功能不良、血小板水平是影响体外循环寿命的 独立危险因素。 目录 研究背景 血管通路对体外循环寿命的影响 抗凝方式对体外循环寿命的影响 滤器膜材对体外循环寿命的影响 治疗处方对体外循环寿命的影响 思考与小结 血管通路位置对体外循环寿命的影响 股静脉 颈内静脉 置管时间 导管拔出原因 血管通路位置对体外循环寿命的影响 ? 临时双腔导管： ? 锁骨下静脉寿命最短 ? 颈内静脉其次 ? 股静脉置管寿命最长 血管通路位置对体外循环寿命的影响 ? 无论是颈内静脉、 股静脉还是锁骨 下置管，体外循 环寿命并无显著 性差别。 血管通路长度对体外循环寿命的影响 较长的颈内静脉置管（20-24cm）与较短的颈内静脉置管（15-20cm）相比，具 有更长的体外循环寿命，能显著减少滤器凝血概率，并显著减少通路功能障碍 发生率。 不同导管型号对体外循环寿命的影响 美国巴德透析导管 13.5F NiagaraTM 美国百特透析导管 13.0F High flow DolphinR 体外循环压力监测能准确反映循环功能 循环压力监测能准确反映循环功能 RIP AOP PFP EP 导管功能障碍与体外循环寿命密切相关 既往手工监测 电子实时监测 mmHg mmHg TMP TMP PFP PFP RIP RIP AOP AOP EP EP 目录 研究背景 血管通路对体外循环寿命的影响 抗凝方式对体外循环寿命的影响 滤器膜材对体外循环寿命的影响 治疗处方对体外循环寿命的影响 思考与小结 枸橼酸 vs. 肝素 枸橼酸 vs. 肝素 滤器寿命 出血事件 26.89 0.34 -14 ～68 0.17～0.65 首选枸橼酸 次选肝素 无肝素抗凝是最后选择 低分子肝素可能优于普通肝素 生理盐水冲管在无肝素抗凝效果如何？ J Med Assoc Thai. 2011 Feb;94 Suppl 1:S105-10. P 0.05 局部肝素+前列环素 局部肝素+前列环素组 平均体外循环寿命：68h 常规普通肝素组 平均体外循环寿命：19h 常规肝素 目录 研究背景 血管通路对体外循环寿命的影响 抗凝方式对体外循环寿命的影响 滤器膜材对体外循环寿命的影响 治疗处方对体外循环寿命的影响 思考与小结 滤器的膜材特性会对循环寿命造成影响 ? 滤器膜表面的负电荷水平 ? 吸附血浆蛋白的能力 ? 补体的激活程度 ? 血小板的粘附 ? 红细胞的沉积 Nephrology Dialysis Transplantation. 2003;18:252-257. 吸附性能较强的膜可能使用寿命较短 JASN. 1996;7:145-50. 聚酰胺膜 聚丙烯晴膜 (