开办药品经营企业许可证申请审查表格.doc

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药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称: 申请人: 填报日期: 年 月 日 受理部门: 受理日期: 年 月 日 填 报 说 明 申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。 内容填写应准确、完整、不得涂改。 报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 申请书以及其他申报材料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。 表1: 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 经营范围 经营方式 仓库地址 法定代表人 职务 技术职称 企业负责人 职务 技术职称 质量负责人 职务 技术职称 质量管理部门 负责人 从事药品质量 管理工作年限 执业药师/ 技术职称 联系人 电话 邮政编码 人 员 情 况 职工总 数 从事质量管理、验收、养护人员总 数 药学技术人员数 执业药 师 主任药师 副主任药师 主 管 药 师 药师 药士 其它 设 施 设 备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机(台) 配备总量 购进记录用 入库验收用 销售记录用 出库复核用 表2: 现 场 验 收 记 录 检 查 组 成 员 成员所在单位 姓名(签字) 检查项目 组长 组长 组长 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字: 年 月 日 表3: 审 批 意 见 公 示 情 况 公示时间 公示形式 公示结果 自: 年 月 日 至: 年 月 日 发证 部门 审批 意见 审 查 意 见 经办人: 年 月 日 审 核 意 见 负责人: 年 月 日 审 批 意 见 审批人: 年 月 日 许可的内容、事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人(负责人) 质量负责人 经营方式 经营范围 仓库地址 许可证编号 许可证流水号 许可证有效期 自: 年 月 日 至: 年 月 日 表4: 企业负责人员和质量管理人员情况表 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注: 1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。 2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。 附件5: 企业药品验收养护人员情况表 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 注:填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。 附件6: 企业经营场所、仓储设施、设备情况 填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日 营业场所 及辅助办 公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 药品储存 用仓库 仓 库 面 积 备注 仓库 总面积 冷库 面积 阴凉库 面积 常温库 面积 特殊管理药 品专库面积 验收 养护室 面积 仪器、设备 备注 其他 中药饮片 分装室面积 配送中心配 货场所面积 运输用 车辆和 设备 运输用车辆 符合药品特性要 求的设备 车型: 数量: 车型: 数量: 车型: 数量: 填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。 2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保 用房。 附件7: 药品经营企业法定代表人履历表 姓 名 性 别 贴照片处 职 称 学 历 联系电话 许可证号 身份证号 企业名称 工 作 简 历 起止时间 工作单位、部门 职 务 (身份证复印件粘

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