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药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
申请人:
填报日期: 年 月 日
受理部门:
受理日期: 年 月 日
填 报 说 明
申办人完成企业筹建工作后,填写封面和表1,报受理审查的药品监督管理机构。
内容填写应准确、完整、不得涂改。
报送申请书及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
申请书以及其他申报材料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。
表1:
企 业 基 本 情 况
企业名称
注册地址
经营范围
经营方式
仓库地址
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
职务
技术职称
质量负责人
职务
技术职称
质量管理部门
负责人
从事药品质量
管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
电话
邮政编码
人
员
情
况
职工总
数
从事质量管理、验收、养护人员总
数
药学技术人员数
执业药
师
主任药师
副主任药师
主
管
药
师
药师
药士
其它
设
施
设
备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
配备总量
购进记录用
入库验收用
销售记录用
出库复核用
表2:
现 场 验 收 记 录
检
查
组
成
员
成员所在单位
姓名(签字)
检查项目
组长
组长
组长
检
查
情
况
及
结
论
检查组长签字:
年 月 日
表3:
审 批 意 见
公
示
情
况
公示时间
公示形式
公示结果
自: 年 月 日
至: 年 月 日
发证
部门
审批
意见
审
查
意
见 经办人: 年 月 日
审
核
意
见 负责人: 年 月 日
审
批
意
见 审批人: 年 月 日
许可的内容、事项
企业名称
注册地址
企业法定代表人(负责人)
质量负责人
经营方式
经营范围
仓库地址
许可证编号
许可证流水号
许可证有效期
自: 年 月 日 至: 年 月 日
表4:
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注: 1、填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
附件5:
企业药品验收养护人员情况表
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
注:填报本表时,请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。
附件6:
企业经营场所、仓储设施、设备情况
填报单位: (盖章) 填报日期: 年 月 日
营业场所
及辅助办
公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
药品储存
用仓库
仓 库 面 积
备注
仓库
总面积
冷库
面积
阴凉库
面积
常温库
面积
特殊管理药
品专库面积
验收
养护室
面积
仪器、设备
备注
其他
中药饮片
分装室面积
配送中心配
货场所面积
运输用
车辆和
设备
运输用车辆
符合药品特性要
求的设备
车型: 数量:
车型: 数量:
车型: 数量:
填写说明:1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目,应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保
用房。
附件7:
药品经营企业法定代表人履历表
姓 名
性 别
贴照片处
职 称
学 历
联系电话
许可证号
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职 务
(身份证复印件粘
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