2011sicu学习班—吴健锋—复杂腹腔感染的控制.docVIP

Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 复杂腹腔感染的控制---医术与艺术 中山大学附属一院重症医学科 吴健锋 病例简介 ? 贺某某，男， 47岁 ? 4月13日因“乙状结肠穿孔”于当地医院行乙状结 肠穿孔修补术。术后心率137次/分，呼吸促23-24 次/分，盆腔引流管引出约20ml黄色大便样混杂液 体，右侧髂窝引流管引出淡红色液体约50ml,体格 检查示：双肺呼吸音粗，腹肌紧，全腹散在压痛、 反跳痛 1 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 病例简介 ? 当晚于南华大学附属第一医院就诊，行剖腹探查术 ? 术中可见腹腔内大量粪性液体及固体粪性物，上至 膈下，下至盆底、疝囊远端，原乙状结肠破口修补 处可见粪性物流出，前腹壁、后腹膜、大网膜等均 呈灰黑色改变 ? 乙状结肠造瘘+疝囊高位缝扎+腹腔冲洗引流术 病例简介 ? 术后患者血压波动在50－85/30－50mmHg,血乳酸 10.4mmol/L,患者腹腔压力进行性升高，遂于2011年4 月15日行“腹腔开放手术”，术中见肠道水肿积气明 显 ? 4月16日患者出现少尿、全身严重浮肿，行CRRT+超滤 脱水、大量白蛋白、速尿脱水等对症支持治疗，患者 水肿减轻，呼吸、循环稳定 ? 4月21日欲行“肠道回纳、腹腔灌洗术”，术中发现 坏死性筋膜炎，无法行肠道回纳，关闭腹腔，予以切 口清创处理 2 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. ? 4月25日行肺部、上腹部CT示肺部感染、双侧胸腔 积液，右下肺叶不张，腹腔积液、腹膜密度增高 ，考虑腹膜感染；肝肾隐窝大片低密度影，考虑 局限积液。4月26日纤支镜吸痰培养为绿脓杆菌， 创面分泌物为大肠埃希菌，静脉导管培养为溶血 葡萄球菌 ? 因“乙状结肠穿孔修补术后16天”于2011年04月29日17时46 分入院，T：39.6℃ P：118次/分 R：25次/分 BP： 94/50mmHg ? 入院诊断 1）严重脓毒症 脓毒性休克 MODS 2) 腹腔感染 3）肺部感染 4）乙状结肠造瘘、疝囊高位缝扎、腹腔冲洗引流术后 5）坏死性筋膜炎 3 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 初始治疗方案 抗菌药物的使用： 哌拉西林+他唑巴坦 4.5 Q6H 万古霉素 1.0 12H 目标指导治疗 漂浮导管 呼吸机辅助通气 免疫调理+营养支持 治疗后3天 ? 升压药停用 ? 间断脱机 ? 仍有发热（最高达38.8） 4 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 问 题 ? 伤口的处理 ? 腹腔积液 ? 多部位混合感染 ? 营养 ? 康复 ? …… 伤口的处理 ? 1、外科医生 ? 2、造口师 ? 3、ICU医生 ? 4、烧伤科医生 5 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 问 题 ? 伤口的处理 ? 腹腔积液的处理 ? 多部位混合感染 ? 营养 ? 康复 6 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 问 题 ? 伤口的处理 ? 腹腔积液 ? 多部位混合感染 ? 营养 ? 康复 多部位混合感染 ? 入院时已存在的感染 ? 入院后治疗过程中的新发感染 7 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. 治 疗 方 案 抗菌药物的使用： 哌拉西林+他唑巴坦 4.5 Q6H 万古霉素 1.0 12H 院内感染 5.11 8 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluation only. G试验和Gm试验的变化 4.29 5.10 治疗方案和效果 ? 伏立康唑 0.2 iv drip q12h， 一周后改 为口服，6.2停药 考虑： ? 可能为耐药菌 ? 患者侵袭性真菌的发病率高，且抗原呈阳性 9 Generated by Foxit PDF Creator ? Foxit Software For evaluat