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昆明医学院麻醉学专业教案 麻醉学专业 2006年 8月 日 第三十四章 门诊手术的麻醉（Outpatient anesthesia） 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向。近10年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了昼间手术门诊（day care surgery）。昼间手术门诊（门诊就诊室和术前候诊室），手术室各项配备设施与住院部手术室完全相同，并且目前已取得较好的效益。美国和加拿大门诊手术量占医院手术总数的29.1%~51.1%,英国哥伦比压省1977年门诊手术已高达51.1%,美国1985年，门诊手术仅占所有择期手术的34%，现在，门诊手术占所有择期手术的60%以上，预计很快会升至70%以上。之所以发达国家大力开展门诊手术,除可节省大量医疗费用,可缓解医院床位的紧张,国家可降低新建医院的投资；从病人的角度讲,可显著缓解病人等手术的时间,解除病人住院必须卧床休息的戒律,避免病人与亲属分离,降低交叉性医院性感染的机会外，也与麻醉医师观念的改变、更理想麻醉药的出现以及外科无创技术的开展密切相关，比如作用时间更快，维持较短麻醉镇痛剂以及肌松药的出现大大加速了患者苏醒（Fast Tracking）。鉴于上述优点，目前国外已全面开展入院当天手术业务工作（morning admission surgery）,一般于入院后当天即手术，术后1~2天离院，这样既可充分发挥住院部手术室的利用率，又可避免设置专门的门诊手术室等机构，达到显著节省人力和财礼等方面的投资。 在第51届美国麻醉医师年会上White医师报告，在北美，门诊手术占择期手术的60％，今年可能增加到70％。门诊手术缩短病人与家庭的分离，减少住院发生感染和并发症危险。它比住院病人化验检查少，术后用药少，病人不必考虑住院床位，可灵活选择手术时间，能最大效率的利用手术室和恢复室，降低费用。由于微创手术（钥匙孔手术）持续增加，门诊麻醉也在迅速扩展，并已被认定为麻醉的亚专科或分科。 综上所述，积极发展昼间手术门诊或入院当天手术业务，既有利于病人尽早手术和减轻医疗费用负担，还有显著的社会和经济效益，值得我国借鉴和提倡。 术前准备 许多研究证明，术前2小时饮用各种饮料并不增加残留胃容量，而且饮水能冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。术前限制饮水常使病人烦渴。如下午手术病人，当日晨饮咖啡、茶或果汁可避免焦虑、咖啡因戒断和禁食引起的低血糖等不适，术前1小时可允许病人用少量水服药。肥胖症、糖尿病病人有肺内误吸危险，服用H2拮抗药和甲氧氯普胺可减少残余胃液量和酸度。术前病人均有不同程度的紧张，由于错误地认为术前使用镇静药会延迟出院，门诊病人一般拒用抗焦虑药。但选用短效苯二氮 类和抗交感类药（β阻滞药、α2受体激动剂），不仅可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，对门诊小手术也不会延长恢复时间。最近有报道，静脉给咪达唑仑或地西泮乳剂2.5～7.5 mg可改善门诊手术转归。 麻醉方法 全麻、区域麻醉和局部麻醉等均可用于门诊手术。麻醉方法的选择取决于病人和手术因素。全麻是最常用的麻醉方法。现有快速显效、能预知作用时间、无蓄积和副作用少的麻醉剂。肌松剂、镇静剂可安全用于门诊短小手术，也适用于长时间复杂手术。成人和年长儿近年常选用丙泊酚诱导。它分布迅速、消除半衰期短、苏醒快，且苏醒期常有一定程度的欣快感，极少发生术后恶心呕吐（PONV）。与超短效阿片类镇痛药雷米芬太尼合用更好，与小剂量氯胺酮合用也受到人们的青睐。较新的卤化醚化合物如七氟醚、地氟醚，血气溶解度显著降低，临床作用迅速、消失快，术中稳定血液动力学更佳。静滴丙泊酚维持麻醉虽可提高恢复质量（如减少PONV），但尚未证明比七氟醚或地氟醚苏醒快、出院早。新型挥发性麻醉药与小剂量雷米芬太尼0.04 μg/kg/min～0.08 μg/kg/min合用，更有利于快通道。肌松药是平衡麻醉的基本成分，短效非去极化肌松药米库氯胺和rapacuronium在门诊短小手术中使用多不需逆转，可避免使用新斯的明－格隆溴胺，减少术后不适发生率，也无琥珀胆碱肌痛等不良反应。门诊短小手术可使用面罩或口咽通气道，喉罩（LMA）和口咽气囊通气道（COPA）较面罩和口咽通气道通畅，术后咽痛发生率较气管插管低，既减少麻醉药用量及麻醉诱导和苏醒期的血液动力学变化，也不用肌松药及肌松拮抗药，有利于快通道，但仍以气管插管最安全。 监护麻醉（MAC） 即局麻辅助静脉镇静药，近年使用率增加。MAC可避免麻醉常见不良反应，减少术后护理，还有利于术后早期镇痛。如局麻时静注咪达唑仑2 mg与丙泊酚25 μg/kg/min～75 μg/kg/min，证明有显著增强遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒。小剂量丙泊酚静滴也可达到满意的镇静状态。它调节灵活、苏醒快、出院早，与雷米芬太尼0.25 μg/