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ECMO常见状况处理 ? 中国医学科学院 协和医科大学 ? 阜外心血管病医院 体外循环科 杨九光 内容简介 ? 出血、渗血 ? 血栓形成 ? 插管、管路相关意外 ? ? 插管/管路打折 插管移位、异位 ? 溶血、FHb↑ ? ECMO模拟 出血、渗血 ?易发现（外）： 手术创面、插管部位 ?不易发现（内）： 消化道、鼻黏膜、血胸、心包积液、穿刺点 出血、渗血- 原因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 外科止血不彻底 过多不必要的有创操作 肝素剂量过大 血小板功能低下 血小板数量减少 凝血因子缺乏 鱼精蛋白过量 纤溶亢进 DIC 肝素诱导的凝血障碍 先天性/获得性凝血紊乱 出血、渗血— 现象： ? 肉眼可见的出血 ? HCT、Hb进行性↓ ? CVP ↓ ? HR↑ ? BP↓ 出血、渗血 处理 ?避免不必要的有创操作：↓出血机会 ?外科性出血：外科解决 ?渗血： ?肝素↓ ? 暂停肝素：ACT160，APTT50，高流量辅助 ? 肝素残留者：鱼精蛋白拮抗 ? 高流量辅助：监测跨膜压差、定期检查管道接头、膜肺 ? 鱼精蛋白：避免过度拮抗根据血栓弹力图：对症下药 ?血小板≤5万者：输血小板 ?FFP：补充凝血因子 ?止血药物 血栓形成 ? ELSO报道：血栓发生率29% ? 原因： – 长时间转流→凝血、补体、激肽系统激活；血管内皮受 损；网状内皮系统亢进，肝素灭活及代谢↑ – 心脏术后，组织因子→外源性凝血系统→凝血 – 补充FFP和PLT后，肝素未调整 – 尿多、高温时，肝素代谢↑未及时补充 – 低流量低泵速时血流缓慢，肝素用量不足 – 输库血或FFP是外源性微粒或聚合物进入循环系统 插管、管路相关意外状况 ? 插管/管路打折 – A（灌注）插管/管路打折： ? 现象：膜肺前后压力均↑，BP↓，氧供↓ – ? 处理：沿膜肺后仔细检查管路及插管是否打折 V（引流）插管/管路打折： ? 现象：负压↑，流量↓，BP↓，氧供↓ ? 处理： – 排除容量不足之后 – 沿膜肺前仔细检查管路及插管是否打折 插管、管路相关意外状况 ? 插管移位 – – 原因：镇静不足或误操作所致 处理： ? ? ? 充分镇静 小心操作 避免不相关人员擅动 插管、管路相关意外状况 ? 插管异位： – A插管斜面朝向进心端 ? 现象：心脏涨，LAP↑，流量↓ ? 处理：X片明确插管位置方向，及时纠正 – 婴幼儿主动脉根部A插管误入无名动脉 ? 现象： – 面部及右上肢充血 – 如果桡动脉监测位于右侧则↑，位于左侧则下降 ? – 左侧及下肢缺血 处理： X片明确插管位置方向，及时纠正 溶血 ? 现象 ： – 游离血红蛋白↑ – 血红蛋白尿 – 高胆红素血症 – 其他实验室检查 溶血的处理 检查是否有管路凝血/扭曲 检查A插管是否阻塞移位，循环压力是否≥300mmHg 调整流量和静脉引流是负压≤30mmHg 根据需要更换ECMO管路 碱化尿液、利尿保持尿量≥3ml（kg.h） 游离血红蛋白增高原因和处理 原因 表现 处理 V插管不到位 负压↑流量↓ 调整管道 V插管过细 换插管/↑V引流通路 负压↑流量↓ 膜肺小微栓 跨膜压差↑ 更换膜肺 A插管过细 跨膜压差正常膜肺 更换插管 前后压均↑ A插管不到位 膜肺前后压均增高 超声定位调整插管