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ECMO入门之：基本分类与适应症 广州医科大学附属第一医院 广州呼吸疾病研究所 重症医学科 徐 远 达 2017 广州 什么是ECMO？ ? 体外生命支持技术 ? 静脉血由泵引出体外，经 膜肺氧合后，再输入体内 ? 部分或完全替代心/肺功能 前言 ?自从1970年第一次在成人中使用ECMO后，这个 话题又逐渐被人重视起来，特别实在最近几年流感 中的亮眼表现。 ?但事实上，有研究指出虽然ECMO看起来很美，但 直至2009年ECMO的使用率并不高2。 2.Maxwell BG, Powers AJ, Sheikh AY, Lee PHU, Lobato RL, Wong JK. Resource use trends in extracorporeal membrane oxygenation in adults:an analysis of the Nationwide Inpatient Sample 1998–2009. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(2):416–21. ECMOⅡ，2008 设备改进 ? 膜肺：低阻、容易预冲（10分钟） ? 泵：新型离心泵，更安全、 ? 导管：Seldinger ECMOⅡ，2008 病人处理 双腔插管 两部位插管 双腔颈静脉插管——Avalon EliteTM PALP ? CARDIOHELP DECAP? system PROLUNG Respiratory dialysis Hemolung? Novalung, Talheim, Germany Maquet, Rastatt, Germany Hemodec, Salerno, Italy Medica, Medolla,Modena, Italy Estor, Milano, Italy Alung Technologies, Pittsburgh,USA 泵 ? 滚轴泵 ? 离心泵特点 ? 优点 ? 安全性高：不会产生过大的正压或负压，血细胞破坏少 ? 缺点 ? 流量不稳定 ? 阻力增加，流量下降 氧合器分类 ? 硅胶膜氧合器 ? 中空纤维氧合器 ? 预充容易 ? 气体交换能力强 ? 易于肝素涂层，生物相容性好 ? 阻力低，红细胞破坏少 氧合器性能 ? 性能参数 ? 膜面积 ? 额定流量：静脉血氧合后，氧饱和度由75%上升到95%所需要的 血流量 ? 病理状态 ? 血液侧：栓塞导致二氧化碳升高 ? 气体侧：不张或水肿导致氧下降 ECMO治疗期间的气体交换 ? 机体的氧合，二氧化碳排出 ? ECMO供氧 ? 自身心肺的氧合 ? 膜肺二氧化碳排出效率高于氧合 ? 易导致呼碱 ? 低流量VV模式 VV与VA模式的原理 V——V模式 V——A模式 ? 静脉引血，静脉回输 ? 静脉引血，动脉回输 ? 在右心房，体外氧合血与体 内静脉血混合 ? 右房静脉血部分进入体外循 环进行氧合，部分进入自身 肺循环进行氧合 ? 混合静脉血经右室排入肺循 环 ? 自身氧合的血与体外氧合的 血在主动脉内混合 ? 在肺内再次氧合 体外循环与自身肺循环串联 体外循环与自身肺循环并联 ? 进入体循环 VV模式的气体交换 ? 机体的血氧含量=体外循环血液氧含量+左室血氧含量 ? PaO2和SaO2与混合静脉血差值反应肺氧合功能 ? 假如肺无氧合功能，PaO2和SaO2与混合静脉血相等 ? 随着肺功能改善， PaO2和SaO2高于混合静脉血 VV模式的再循环 ? 经体外氧和的静脉血未能进入体循环，而是再次进入体外循环， 导致氧供下降 ? 影响因素 ? ECMO流量：流量与在循环呈线性关系 ? 插管的位置 ? 右室功能 ? 右心房容量 VV模式的血流动力学 ? 不影响血流动力学 ? CVP，左心前、负荷后，血压无变化 ? 间接改善右心功能 ? 降低右心负荷 ? 冠脉氧合改善 VV-ECMO管理要点 ? 存在再循环，氧供能力低 ? 治疗目标不要太高：SaO2达到80%~85%即可，甚至低于75% ? 维持较高Hct：40%~45% ? 维持CO ? 降低呼吸机参数 ? 肺保护、肺休息 ? 降低胸腔压，有利静脉回流，提高流量 VA模式的气体交换 ? 机体的血氧含量=体外循环血液氧含量X(ECMO流量/总 流量)+左室血氧含量X(左室流量/总流量) ? 肺功能改善， PaO2增加 ? ECMO流量增加，PaO2增加 ? 左室流量增加，PaO2下降 ? 影响血气结果的因素：插管的位置、采血的部位 VA模式的血流动力学 ? CVP意义不大 ? 非搏动性血流 ? 左心前负荷下降 ? 左心后负荷增加 ? 肺循环血流减少 股动、静脉VA特点 ? 自身心肺与体外氧合的血在主动脉混合，并形成交汇平面 ? 交汇平面高低取决于