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目 录 一、急危重症病人的护理病历 ………………………………………1 二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 …………………1 三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 ……………1 四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 …………………………2 五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案 …………………………2 六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 ………………………4 七、专科定向实习报告 …………………………………………………4 八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 ……………………4 急危重症病人的护理病历 1、正文统一使用宋体小四号，倍行距 2、每个标题另起一行 附件 1：中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 科别 骨科 病室 1— 1 床 住院号 1503468 入院时间 2015 年 10 月 16 日 13 时 一．一般资料 姓名 董玉霞 性别 □男√女 年龄 56 岁 民族 汉族 籍贯 河北邯郸 婚姻 已婚 职业 工人 文化程度 中专 医疗费用支付方式 □公费 □自费 □大病统筹 √医保 □其他 资料来源 □病人√家属 □其他 入院方式 □步行 □扶行 □轮椅√平车 入院诊断 左股骨骨折 确定诊断 左股骨骨折 入院原因（主诉＋现病史） 主诉外伤至左疼痛、下肢活动受限一小时余。现病史：患者于入院前 一小时，骑车不慎摔伤左下肢，既感疼痛，活动受限，来我院就诊。伤后无意识障碍，无二便失 禁。随行相关检查及 X 线检查，以“左股骨骨折 ”收入院。自发病以来，患者精神良好，饮食及 二便正常。 既往史 □无√有 □糖尿病 年 √高血压 7 年 □冠心病 年 □脑血管病 年 □其他 家族史 √无 □有 过敏史 √无 □有 药物 食物 其他 嗜 好 √无 □有 吸烟史 年 支/ 天，饮酒史 年 两/ 天，其他 生育月经史 月经史 35 年 ，孕产史 孕 2 ，产 2 二．日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后） 1．饮食情况 3．大便情况 5．睡眠情况 平时 近 2 天 平时 近 2 天 平时 近 2 天 食欲 正常 无变化 次数 1 次/ 天 1 次/ 天 时间 6~8h 6~8h 食量 正常 无变化 性状 正常 正常 质量 可 可 体重 无变化 无变化 颜色 正常 正常 药物 无 嗜好 正常 无变化 其他 其他 其他