附表14老年人随访个体化健康教育记录表.pdfVIP

贵州省健康教育服务资料 附表 14 随访个体化健康教育记录表 单位名称： 初诊 / 复诊 责任医生 / 护士（签名）： 姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号： A 询问： 1. 血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级 ；高血压Ⅲ级□ 2. 体育锻炼：① 每天 □；② 每周一次以上 □；③ 偶尔 □ ；④ 从不 □ 3. 吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支 / 天，烟龄年□；③已戒烟 □ 4. 饮酒：①从不 ；②偶尔□；③经常□；④每天□ ③④平均日饮酒量两 5. 日常生活能力：①自理 ；②需要帮助□；③全靠他人□； 6. 决断与认知：①独立，合理并一贯性 ； ②需要他人提示或指引 ； ③不能做任 何决定 ； 7. 自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食 ； ②高盐饮食 ； ③肥胖 ； ④饮食无规 律 ； ⑤饮食结构不合理 ； ⑥长期吸烟 ； ⑦酗酒 ； ⑧生活无规律 ； ⑨睡 眠不足 ； ⑩缺乏运动 ；_____ 8. 环境因素⒈自然环境①无 ； ②空气污染 ； ③噪声污染 ； ④水污染 ； 9. 社会环境 ①无 ； ②有 ； 10. 生物遗传因素①无 ； ②有家族史 ；③疫水接触史 ； 11. 医疗卫生服务因素及其它因素①无 ； ②有 _________ A 评估： 1. 日常生活：能力完好 ；轻度受损 ；中度受损 ；重度受损 ； 2. 精神状态：能力完好 ；轻度受损 ； 中度受损 ；重度受损 ； 3. 感知觉与沟通：能力完好 ；轻度受损 ； 中度受损 ；重度受损 ； A 建议： ①合理膳食 ；②适量运动， 劳逸结合 ；③戒烟限酒 ；④心理平衡， ； ⑤及时就医 ； ⑥自我管理 ； ⑦定期检查 ； A 帮助： ①未病先防，暨病防变 ；②防止跌倒，预防伤害 ；③保健养生指导 A 安排： ①低盐低脂低胆固醇饮食 ；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充 足睡眠 ；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物 ；④心理平衡，注重心理疏通，保持 健康愉快， 乐观积极的心态 ；⑤及时就医 ； ⑥自我管理 ；⑦定期检查； ⑧ 中医药保健健康管理 日期：