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社区居民健康档案 重庆市全科医学教育中心 Chong Qing General Practice Education Center 二 OO三年六月 内容提要 居民健康档案的目的与意义、基本要求 居民健康档案书写： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 居民健康档案的管理 全科医生采用以问题＼病人为中心的健康档案 （Problem-Centered Health Record ） 包括：个人、家庭、社区档案 提供以人为本的健康照顾 专科医生多采用以疾病＼医生为中心的病史记录 （Disease-Centered Medical Record ） 包括：门诊病历、住院病历、保健卡 诊治疾病 建立居民健康档案的目的与意义 掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源 等） 解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱） 为全科医学教育与科研提供信息资料 评价社区卫生服务提供依据 解决医疗纠纷等提供客观依据 基本要求 真实性 科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等） 完整性 连续性（ SOAP及流程表） 可用性（死、假） 保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、 明了。 个人健康档案 使用频率高、价值高。 主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录； 以预防为导向的周期性健康检查。 1、基本资料、 2、健康问题目录、 3、问题描述、 4 、病情流程表、 5、会诊和转诊、 6、周期健康检查记录 以问题为中心的健康档案及记录方式 基础资料 问题目录 流程表 问题描述 会诊与转诊 首页 档案号：年号 - 社区代号（大、小） - 组或居委会代号 - 家庭代号 - 个人编码。 婚姻：包括未婚、已婚、离婚、再婚、同居、分居、独身、丧偶等。 职业：应具体填写工人、农民、公务员、军人、商人、教师、医生、学生、 公司职员、服务员、个体工商户、无业、退休（应注明退休前职业，如“退 休教师”“退休工人”等）以及其他种类。 学历：文盲、小学、初中、高中技校、大专、本科、研究生及以上。 门诊流程 基础资料 人口学资料 临床资料 健康行为资料 （备忘录、一般资料、个人行为资料） 一般情况 系统回顾：第一次就诊时应做系统回顾，了解过去是否有过严重疾病史、住 院史、手术史，并对健康状况做出全面评价。填写时只记录阳性资料和整体 印象。如 1983年 11月发现左上肺浸润型肺结核，抗痨治疗 1年半后痊愈。 精神生活史：记录既往的精神疾病史和重大生活事件，必要时可做一次相关 的心理测验，了解目前的精神状态。如 1993年 1月5 日做心理测验提示焦虑倾 向。 社会适应状况：主要反映政治、经济、文化、教育、职业、宗教、信仰、人 际关系等方面的适应情况以及应付紧张的方式。如从 2000年2月与同事关系紧 张，同年 6月要求调离原岗位成功。 SCL-90评分：包含 90个项目、分 5级评分的精神症状自评表，用来衡量病人的 主观症状及其严重程度。有 10个因子，即 90项目分为 10大类，每一类反映病 人的某一方面的情况。 90项症状自评量表请参考有关书籍。 个性特征 包括气质类型、性格、艾森克人格问卷、能力、智商防御机制以及行为类型。 可以由全科医生填写，也可以由精神科医生或心理医生填写。相关的测量表 参考有关书籍。 医学知识评分（ 0-5 分）对医学知识了解程度 健康价值观评分（ 0-5 分）对自身健康关心程度 社会支持评分（ 0-5 ）资源程度 医学知识评分