学生入学健康档案表.pdfVIP

学生入学健康档案表 学生家长： 您好 ! 本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立 健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活 中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配 合，共同关心下一代健康成长。（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密） 家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。 家庭电话： 学 生 班级 ___________ 姓名 性别 ____ 民族 _____ 父亲姓名： 手机号码： _ 出生年月日： ___ 年 月 日 基 母亲姓名： 手机号码： __ 身分证号码： _________________________ 本 其它联络人： __ 联系电话： __ 籍贯： 省 ___ 市_______ 县 资 通讯地址： ___________________________________ 家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√ : 料 □是 □否 一、你孩子现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 □ 心脏病 □ 肾病 □ 糖尿病 □ 癫痫 □ 脑炎 □ 高血压 □ 贫血 □ 白血病 □ 血友病 二、你孩子现 □ 精神疾病 □ 甲亢 □ 输血史 仍治疗中 学 在 或 曾 有 下 _______ 年____ 月___ 日 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病 生 列病症吗？ 己痊愈 □ 麻疹 □ 水痘 □ 腮腺炎 健 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 康 请在“□” 内 □其它 ─ 请注明疾病名称 ___________________ 史 打√。 □ 手术史 仍治疗中 ______ 年____月___ 日 手术名称： __________________________ 己痊愈 □ 药物或食物过敏史 ____________________ □ 过敏药物及食物名称： _________________ □ 残障者请注明部位及级别： ___________