海南省申请教师资格人员体检表(2014年修订).pdf

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海南省申请教师资格人员体检表( 2014年修订) 姓名 年龄 性别 民族 工作 联系 籍贯 单位 电话 一寸照片 1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病 既 往 病 史 5. 精神病 6. 其他 本人如实填写 受检者确认签字: 裸眼 右: 矫正 右:矫正度数 检查者: 视力 左: 视力 左:矫正度数 眼 彩色图案及彩色数码检查: 科 色觉检查 色觉检查图名称: 单色识别能力检查: (色觉异常者查此项) 检查者: 红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( ) 眼病 血压 检查者: 发育情况 心脏及血管 内 科 呼吸系统 神经系统 检查者: 腹部器官 肝: 脾: 肾: 其他 身高 厘米 体重 千克 检查者: 外 皮肤 面部 颈部 科 脊柱 四肢 关节 检查者: 其他 听力 左耳 米,右耳 米 嗅觉 检查者: 耳喉 鼻科 耳鼻咽喉 检查者: 唇腭 口 是否 腔 牙齿 (齿缺失—————— +——————) 口吃 检查者: 科 其他 胸部透视 检查者: 肝功能检验 转氨酶: 检查者: 体检医院盖章: 体检 体检医院 结论 主检医师签名: 意见

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