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海南省申请教师资格人员体检表( 2014年修订)
姓名 年龄 性别 民族
工作 联系
籍贯
单位 电话
一寸照片
1. 肝炎 2. 结核 3. 皮肤病 4. 性传播性疾病
既 往 病 史
5. 精神病 6. 其他
本人如实填写
受检者确认签字:
裸眼 右: 矫正 右:矫正度数
检查者:
视力 左: 视力 左:矫正度数
眼 彩色图案及彩色数码检查:
科 色觉检查 色觉检查图名称:
单色识别能力检查: (色觉异常者查此项) 检查者:
红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )
眼病
血压 检查者:
发育情况 心脏及血管
内
科 呼吸系统 神经系统 检查者:
腹部器官 肝: 脾: 肾:
其他
身高 厘米 体重 千克 检查者:
外 皮肤 面部 颈部
科
脊柱 四肢 关节 检查者:
其他
听力 左耳 米,右耳 米 嗅觉 检查者:
耳喉
鼻科 耳鼻咽喉 检查者:
唇腭
口 是否
腔 牙齿 (齿缺失—————— +——————) 口吃 检查者:
科
其他
胸部透视 检查者:
肝功能检验 转氨酶: 检查者:
体检医院盖章:
体检 体检医院
结论 主检医师签名: 意见
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