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（管理制度)十院中心消毒室感染控制制度SOP医院感染管理制 上海市第十人民医院—感染管理科 文件名称：医院感染病例监测 文件编号：SY-IC-SOP-ygbljc 持有部门：感染管理科、护理部、所有临床科室 起草者：杨惠英 审阅者：余红 批准者：谭江平 制订日期：2008年7月15日 审核日期：2008 核准日期：2008年7月25日 执行日期：200 版次：Ver1.0 文件页数：共1页 文件性质：普通限制（仅限本院范围） 采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。 对所有住院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 1.1各临床科室的院感监控小组必须对本病区的住院病人开展医院感染病例监测。 1.2发现医院感染病例时由主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，且及时督促进行病原微生物检测。 1.3明确诊断后，由经治医生及时认真填写《医院感染病例方案表》且送报医院感染管理科。 填写《医院感染病例方案表》时各眉栏项目要填全，注明病人姓名、病历号、性别、年龄、入院日期、入院诊断、感染日期、感染部位（感染诊断）、出院日期、病原学检查及结果、易感因素及侵袭性操作、科室和方案人。 1.4确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行方案。 1.5各临床科室每月对本病区的医院感染发病情况进行汇总、讨论、分析和自我评价，发现异常（如三例之上的院感爆发、特殊感染等）及时和医院感染管理科联系。 1.6医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，且妥善保存监测资料。特殊情况及时汇报和反馈（如医疗感染暴发、流行）。 1.7医院感染管理科每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10％，漏报率应低于20％。 1.8医院感染管理科开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。 于全面综合性监测的基础上开展目标性监测。 2.1医院感染管理科每年按质控要求完成各项目标性监测（每年开展1-2项如ICU监测、手术切口感染率、多重耐药菌监测、导管关联性感染等）。 每项目标监测开展的期限不应少于1年。 2.3定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；定期总结反馈关联部门和分管领导。 上海市第十人民医院—感染管理科 文件名称：中心消毒室感染控制制度 文件编号：SY-IC-SOP-gysgrkz 持有部门：感染管理科、护理部、供应室 起草者：杨惠英 审阅者：余红 批准者：谭江平 制订日期：2008年7月10日 审核日期：2008年7月15日 核准日期：2008年7月20日 执行日期：2008年8月1日 版次：Ver1.0 文件页数：共6页 文件性质：普通限制（仅限本院范围） 壹、人员管理 工作人员 必须经培训合格后方能上岗；压力蒸汽灭菌器械操作人员仍必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》。 进入工作区前需工作服、帽子穿戴整齐。 执行各项工作前、后应彻底洗手，工作过程中手有污染也应及时洗手。 进入污染区的工作人员除工作服、帽子外，仍需戴口罩、穿防水隔离衣、手套、防水鞋。 当回收各单位使用过之器材时，皆视为感染性物品，应小心谨慎处理，避免锐利物品导致的锐器伤。 工作人员除非必要，应减少于灭菌物品贮存区进出。人员不可于去污区、准备区、灭菌区、灭菌物品贮存区之间互相穿梭，且勿于工作区内进食。 若皮肤有伤口或有传染疾病者，护士长应作出评估，必要时会同感染科医生评估该工作人员是否可作工作调整。 若患有呼吸道感染者应戴口罩，且禁止面对灭菌物品咳嗽、打喷嚏。 工作人员随时掌握有关感染管制及消毒灭菌关联信息，且不定期接受关联于职教育训练。 非供应室中心之外的其他人员，未经许可不得进入各工作区，接洽事物由办公室入口进入于会议室进行，且由准备区安全门出入，不得穿越其它区域。 二、环境和物品 1.通风设备 室内温度：维持18~24℃ 空调：灭菌物品存放区、检查包装区为正压区。去污区为相对负压。气流走向：依序灭菌物品存放区、检查包装再至去污区。换气次数：6-12次/小时。 环境 环境布局应分为办公区域和工作区域。工作区域分为去污区、检查包装区、灭菌物品存放区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障，去污区和检查包装区设立人员出入缓冲间（带）和物品通道。 去污区主要进行污染物品回收和分类、清洗、下收下送车辆、塑料箱冲洗消毒等工作；检查和包装区主要进行物品的检查和包装、敷料制作、灭菌等工作；灭菌物品存放区主要灭菌物品的储存和发放。 各工作区环境及工作台面及桌面应随时保持清洁、干燥。 定期清洗地板和环境消毒。 去污区的地面每日以5