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[ 考试 ] 海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案 海南省人民医院全程医疗质量控制实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效 益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控 制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、 指导思想 ( 一) 、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊 医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明 确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任 制结合，保证质控措施的落实。 ( 二) 、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 ( 三) 、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨 论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 ( 四) 、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗 活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、 管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗 质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 ( 一) 、医院医疗质量管理 委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗 质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分 述如下 : 1、医疗质量管理委员会职责 (1) 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改 善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 (2) 审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩 制度。 (3) 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况 ( 及时制定措施，不断提高 医疗护理质量。 (4) 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题， 提出整改要求。 (5) 、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6) 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建 议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 (1) 、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的 领导，对医院全程医疗质量进行监控。 (2) 、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科 室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3) 、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量 管理委员会汇报。 (4) 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认 后，通报相应科室人员并提出整改意见。 (5) 、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 (6) 、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 ( 二) 、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任 者。科室质控小组职责如下 : (1) 、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员 3-5 人组成。 (2) 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使 用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 (3) 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4) 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出 整改措施。 ( 三) 、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医 疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本 点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制 度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下 : 1( 门诊医师 (1) 严格执行首诊医师负责制。 (2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。