脊髓损伤的护理查房PPT参考幻灯片.ppt

一例脊髓损伤（C5;AIS:A)患者护理查房 2018 ● 2018-07-22 康复医学科 病例资料 一般情况 01 现病史 02 既往史 03 一般检查 04 05 06 专科检查 实验室检查 姓名：黄某某 性别：男 年龄：53 入院日期：2018-06-16 主诉：四肢活动障碍一月余 01 患者于2018年5月17日工作时不慎从楼梯上摔下致头颈部受伤，当即倒地，神志不清，无皮肤出血，无二便失禁，3小时后神志清醒伴四肢活动障碍，二便失禁 查颈椎MRI：C6椎体向前滑脱，D7椎体骨折 2018.5.23“全麻下行C6/7骨折开放复位=椎管减压=嵌片cage（自体髂骨置入）植入+威高前路钢板内固定，”，术后转ICU，予抗感染、脱水、营养神经、化痰等对症处理，予2018.6.16第二次入我科继续治疗（第一次2018.6.4-6.15）， 02 既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史。否认肝炎结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。 03 36.2℃ 80次/分 20次/分 125/71mmHg 两肺呼吸音清、心律齐、心音可，腹软无压痛，肝脾肋缘下未触及 04 2期 感觉平面 平衡 ADL/ICF 反射 肌张力 MMT 轻触觉及针刺觉：自C8平面消失 改良Ashworth: 双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀 双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3 双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0 球海绵体反射(+) 肛门深压觉消失 直肠指检肛门外括约肌有自主收缩 双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性 坐、站平衡未建立 ADL10分(大小便各5’)完全依赖 ICF50分/60分 05 感觉平面 平衡 ADL/ICF 反射 肌张力 MMT 轻触觉及针刺觉：自C8平面消失 改良Ashworth: 双上肢肌张力正常 双下肢肌张力降低 双足稍下垂内翻畸形 双足踝稍肿胀 双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3 双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0 球海绵体反射(+) 肛门深压觉消失 直肠指检肛门外括约肌有自主收缩 双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性 坐、站平衡未建立 ADL10分(大小便各5’)完全依赖 ICF50分/60分 05 ASIA感觉得分：48分 运动得分：40 病理(2018-04-04，上海华山医院):C3~4髓内少量组织及免疫组化结果，考虑毛细胞型细胞瘤 颈椎MR(2017-06-28，苏北人民医院)C3/4层面髓内异常信号 2017 颈椎MR(2018-03-12，北京协和医院)C3/4层面髓内异常信号 2018 06 2018 2018 双肾、输尿管、膀胱及双下肢彩超(2018-04-30,江苏省人民医院)双肾未见明显异常，膀胱内沉渣形成，其内小结石形成，双侧输尿管不扩张，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成 Diagnosis 1 Diagnosis（2-6） Diagnosis （7-10） 1、脊髓损伤(AIS A级） (1)四肢瘫 (2)神经源性膀胱 (3)神经源性肠 2、双小腿肌间静 脉血栓形成 3、C7椎体及附件骨折 4、C6椎体滑脱 5、脑震荡 6、颈脊髓挫裂伤 7、压疮 8、慢性乙型肝炎 9、双侧胸腔积液 10、胸腰椎内固定术后 诊断 02 治疗 注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(申捷)40mg IM QD 01 03 04 05 呋喃硫胺片50mgPO TID 甲钴胺片(弥可保)0.5mg PO TID 酒石酸托特罗定(舍尼亭)1mg PO BID 盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)200ug PO QN 病例资料 05 06 左氧氟沙星片片0.5QD 手法训练 电刺激 功率车 起立床训练 康复治疗 PT 物理因子 心肺 经颅磁 呼吸治疗组套 大便 小便 DVT ADL 专科护理评估 ADL10分(大小便各5’) Braden 营养 皮肤 DVT:12分 Braden评分15分 营养筛查:0分 神经源性膀胱，漏尿 神经源性肠，使用开塞露，2~3天一次 压力性损伤:2期 自理能力缺陷 与脊髓损伤有关 知识缺乏 排尿模式改变 与神经源性膀胱有关 01 02 03 排便模式改变 与神经源性肠有关 皮肤完整性受损 护理问题 04 05 06 感染 2018-04-28 护理问题：感染 护理目标：患者泌尿系感染得到控制，感染减轻或消失。 护理措施：1.遵医嘱规律用药 2.配合间歇性导尿，及时清除残余尿 3.给病人供给