药师版:急性心力衰竭药物治疗指南(2014).pdf

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药师版:急性心力衰竭药物治疗指南(2014 ) 1.基本概念 心力衰竭,是由于心脏工作能力的减退,造成心脏排出量的下降,导致动脉系统的灌注不足 和静脉淤血的一组心脏循环症候群。 心力衰竭时,常伴有肺循环和(或)体循环的被动性充血,故又称充血性心力衰竭(CHF )。 呼吸困难、踝部水肿和疲倦是心力衰竭的特征性症状。外周水肿、静脉压升高和肝大是静脉 系统淤血的特征性体征。 依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF 降低的心衰(HF-REF)和LVEF 保留的心衰 (HF-PEF)。一般来说,HF-REF 指传统概念上的收缩性心衰,而HF-PEF 指舒张性心衰。 2.NYHA 心力衰竭分级 按诱发心力衰竭症状的活动程度将心功能的受损状况分为四级。 Ⅰ级:体力活动不受限,日常活动不引起疲乏、心悸或呼吸困难。 Ⅱ级:体力活动轻度受限,休息时无症状,日常活动可引起疲乏、心悸或呼吸困难。 Ⅲ级:体力活动明显受限,休息时无症状低于日常活动量即出现症状。 Ⅳ级:不能进行任何体力活动,休息时即出现不适,任何体力活动都使症状加重。 1.急性心衰的病因 包括慢性心衰急性加重,急性心肌坏死或损伤,及急性血流动力学障碍等。 2.急性心衰临床表现 ●急性肺水肿:突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感,呼吸频 率可达30~50 次/分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部常可闻及奔马 律;两肺满布湿罗音和哮鸣音。 ●心原性休克:低血压;心动过速>110 次/分;尿量明显减少<20ml/小时,甚至无尿;皮肤 湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹等。 ●血流动力学障碍。 ●代谢性酸中毒和低氧血症。 临床工作中危重症的患者往往都伴有急性心衰,或者心功能障碍。 1. 治疗目标: 改善急性心衰症状,稳定血液动力学状态,维护重要脏器功能,避免急性心衰复发,改善远 期预后。 2. 治疗原则: 改善全身氧供氧耗,特别是心肌的氧供和氧耗是治疗急性心力衰竭的关键。 以氧疗、小剂量静脉吗啡、静脉使用速尿(或其它利尿剂)、舌下含服或静脉使用硝酸甘油 为主。必要时采用机械通气和正性肌力药物治疗。 1.吗啡 紧急状况下最有效的药物。 吗啡有强大的镇痛作用,明显的镇静作用,有镇咳作用,可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸 困难引起的痛苦;吗啡对呼吸中枢有抑制作用,使其对二氧化碳张力的反应性降低,松弛气 管平滑肌,改善通气功能;吗啡可使外周血管扩张,也被认为是血管扩张剂,可降低前负荷, 减少交感兴奋。 CO2 潴留者则不宜应用,可产生呼吸抑制而加重 CO2 潴留;也不宜应用大剂量,可促使内 源性组胺释放,使外周血管扩张导致血压下降。高龄患者,低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。 用法:2.5~5.0mg 静脉缓慢注射,亦可皮下或肌肉注射。极量:一次20mg,一日60mg 。 2.毛花甙C 洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。 伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2~0.4mg 缓慢静脉注射,2~4h 后可再用0.2mg 。 1.襻利尿剂 作用于肾小管,静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷。 适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者,可在短时间里迅 速降低容量负荷,应首选,及早应用。 常用药物:呋塞米 用法:先静脉注射20-40mg ,继以静脉滴注5-40mg/h ,其总剂量在起初6h 不超过80mg, 起初24h 不超过160mg。 2.噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂 仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物,或在需要时作为联合用药。利尿剂效果不佳、加大剂量 仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者,应加用噻嗪类和(或)醛固酮受体拮抗 剂。临床研究表明。利尿剂剂量联合应用,其疗效优于单一利尿剂的大剂量,且不良反应也 更少。 用法:氢氯噻嗪25~50mg、每日2 次,或螺内酯20~40mg/d 。 3.托伐普坦 新型利尿剂。2014 年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗 效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致 病死率( Ⅱb 类,B 级)。 用法:起始剂量7.5-15.0mg/d,疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d 。 小贴士 1.伴低血压(收缩压<90mmHg )、严重低钾血症或酸中毒患者

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