椎管内麻醉常见并发症的预防及处理PPT参考幻灯片.ppt

等待自行缓解 许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解 药物治疗 药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；  硬膜外腔充填法 最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml 一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。 注射时如发生后背疼痛应停止注射 硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者 硬膜穿破后头痛的治疗 * 4、神经损伤 主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有关。 主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍，出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经后根损伤症状为多。 * 马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。 * （1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。 马尾综合征病因 * 马尾综合征的危险因素 主要因素 影响因素 备注 蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度 给药剂量 最重要的因素 局麻药的浓度 影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。 局麻药的种类 局麻药直接的神经毒性 血管收缩剂 肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。 * 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％； 马尾综合征的预防 * 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物； （2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。 马尾综合征的治疗 * 短暂神经症（TNS） 症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。 TNS的临床表现 * 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的病因和危险因素 * 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 TNS的预防 （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 TNS的治疗 * 治疗： 神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。 　　卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。 　　一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。 　　椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。 　　肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。 　　局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量 经过积极治疗后,大